腰硬聯(lián)合麻醉

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1、腰硬聯(lián)合阻滯麻醉的風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥陳昆洲安徽省立醫(yī)院麻醉科腰硬聯(lián)合阻滯麻醉（Combinedspinalanesthesia,CSEA）是利用腰麻和硬膜外麻醉的特點(diǎn)，使麻醉效果得到改善，使操作技術(shù)水平增加，并發(fā)癥相對(duì)增多，羅愛(ài)倫教授認(rèn)為不能簡(jiǎn)單地將腰硬聯(lián)合阻滯麻醉理解是“腰麻基礎(chǔ)上的硬腰外阻滯”。我的理解是：所有的麻醉技術(shù)都存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，兩種麻醉技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用為麻醉管理增加了復(fù)雜性、困難性和風(fēng)險(xiǎn)性；傳統(tǒng)上以麻醉有無(wú)出現(xiàn)并發(fā)癥作為判定麻醉效果的標(biāo)準(zhǔn)，CSEA時(shí)并發(fā)癥也時(shí)有發(fā)生，麻醉風(fēng)險(xiǎn)必定存在。90年代初就有CSEA臨床應(yīng)用報(bào)告，隨著穿刺技術(shù)“針內(nèi)針”法

2、的出現(xiàn)，在國(guó)內(nèi)外推廣的呼聲逐漸升高，在某些國(guó)家已成為各種下腹部和下肢手術(shù)的首選麻醉方法，我國(guó)近幾年報(bào)告很多，北醫(yī)吳新民教授介紹已占全部麻醉總數(shù)的20%，如果不考慮神經(jīng)并發(fā)癥，CSEA是比較安全的，致命的嚴(yán)重并發(fā)癥畢竟極少發(fā)生，由于引起神經(jīng)并發(fā)癥的多因素，麻醉醫(yī)師仍有后顧之憂，有義務(wù)為病人及其家屬解釋麻醉的優(yōu)缺點(diǎn)，選擇最適合病人的麻醉方法。一、CSEA的優(yōu)點(diǎn)（一）腰麻的特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：腰骶神經(jīng)阻滯充分；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯完全；局麻藥用量小。缺點(diǎn)：上界阻滯平面不易控制；長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)難以滿足；低血壓發(fā)生率較高；不能進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。（二）硬膜外麻醉的特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：鎮(zhèn)痛肌松良好；

3、能滿足長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)；低血壓程度輕；用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。缺點(diǎn)：需用較大劑量局麻藥；有一定的阻滯不全發(fā)生率；常需用輔助藥。（三）CSEA發(fā)揚(yáng)兩者的優(yōu)點(diǎn)和長(zhǎng)處，彌補(bǔ)兩者的缺點(diǎn)和不足。優(yōu)點(diǎn)和長(zhǎng)處：起效迅速；效果確切；麻醉時(shí)間不受限制；局麻藥用量小；局麻藥中毒的發(fā)生率低；術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛；真正的腰麻“不接觸”技術(shù)。二、麻醉風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥（一）腰麻或硬膜外阻滯失敗腰麻的失敗率為2~5%，其原因：①腰麻穿刺針過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短；②注入硬膜外腔的生理鹽水誤為腦脊液；③腰麻穿刺針尖硬度未能穿透硬脊膜；④腦脊液回流困難；⑤穿刺針損傷神經(jīng)根；⑥穿刺技術(shù)不熟練，判斷不準(zhǔn)確。硬膜外阻滯的失敗率低

4、于腰麻，但比單純硬膜外阻滯的失敗率高。其原因：①硬膜外導(dǎo)管置管困難，CSEA時(shí)一般在腰麻后3-4min完成硬膜外腔置管，否則可出現(xiàn)單側(cè)阻滯、腰麻平面不夠或過(guò)高；②硬膜外導(dǎo)管誤入血管。當(dāng)判斷腰麻或硬膜外阻滯失敗，根據(jù)情況進(jìn)行處理，或改用其它麻醉方法。（二）阻滯平面異常廣泛CSEA的阻滯范圍較一般腰麻或硬膜外阻滯范圍廣，其原因：①硬膜外腔局麻藥經(jīng)硬脊膜破損處滲入蛛網(wǎng)膜下腔；②硬膜外腔壓力變化，負(fù)壓消失，促使腦脊液中局麻藥擴(kuò)散；③硬膜外腔注入局麻藥液，容積增大，擠壓硬脊膜，使腰骶部蛛網(wǎng)膜下腔壓力增加，促使局麻藥向頭端擴(kuò)散，阻滯平面可增加3~4個(gè)節(jié)段；④腦脊

5、液從硬脊膜針孔溢出，使硬膜外腔的局麻藥稀釋，容量增加和阻滯平面升高；⑤局麻藥在蛛網(wǎng)膜下腔因體位改變而向上擴(kuò)散；⑥為補(bǔ)救腰麻平面不足，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管盲目注入局麻藥。因此，CSEA期間要加強(qiáng)麻醉管理，合理應(yīng)用局麻藥，密切生命體征監(jiān)測(cè)，必要時(shí)加快血容量補(bǔ)充和適當(dāng)應(yīng)用升壓藥物。（三）全脊麻硬膜外導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下腔是引起全脊麻的主要原因，其可能途徑：①硬膜外導(dǎo)管經(jīng)腰麻穿刺孔誤入蛛網(wǎng)膜下腔；②腰麻后將硬膜外穿刺針適當(dāng)旋轉(zhuǎn)后置管，以偏離硬膜外穿刺點(diǎn)，硬膜外腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)旋轉(zhuǎn)者硬脊膜損傷發(fā)生率由一般的3%升至17%；③使用頂端封閉的硬膜外導(dǎo)管，可能僅導(dǎo)管未端或一個(gè)側(cè)孔進(jìn)

6、入蛛網(wǎng)膜下腔，回抽試驗(yàn)無(wú)腦脊液，注藥后出現(xiàn)全脊麻。因此，硬膜外腔注藥時(shí)要堅(jiān)持試注試驗(yàn)劑量和分次注藥的方法，密切監(jiān)測(cè)麻醉平面動(dòng)態(tài)和仔細(xì)觀測(cè)生命體征和血流動(dòng)力學(xué)變化，一旦發(fā)生全脊麻要立即進(jìn)行救治。（四）循環(huán)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥主要與麻醉平面過(guò)高有關(guān)。蛛網(wǎng)膜下腔注入局麻藥后，阻滯平面出現(xiàn)較快和過(guò)高時(shí)，交感神經(jīng)廣泛阻滯，病人心血管功能難以代償，則出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓，據(jù)報(bào)道心跳驟停的發(fā)生率為0.04~1/萬(wàn)。當(dāng)腰麻平面過(guò)高，尤其是肋間肌和膈肌出現(xiàn)麻痹時(shí)病人出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸抑制甚或呼吸停止。這種情況多數(shù)發(fā)生在腰麻作用開(kāi)始后，而硬膜外置管困難時(shí)，阻滯平面已經(jīng)升高，但麻醉醫(yī)師沒(méi)

7、有及時(shí)發(fā)現(xiàn)所致。對(duì)老年人、身體狀況不佳或有相對(duì)血容量不足者后果更為嚴(yán)重。在CSEA操作過(guò)程中一定要加強(qiáng)輸液，注意生命體征監(jiān)測(cè)，合理應(yīng)用局麻藥劑量，及時(shí)調(diào)控腰麻平面，若硬膜外置管困難，應(yīng)及時(shí)拔除聯(lián)合穿刺針。（五）腦膜炎CSEA后腦膜炎極少，發(fā)生率為1/20000，分為細(xì)菌性和無(wú)菌性兩類，細(xì)菌性腦膜炎由于皮膚消毒不徹底，細(xì)菌經(jīng)過(guò)血流或直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。無(wú)菌性腦膜炎是由于消毒液、粉末、金屬屑，如腰穿針套入硬膜外穿刺針內(nèi)接觸摩擦使金屬顆粒脫落，為一種自限性疾病。通常在麻醉后24小時(shí)出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、克氏征陽(yáng)性，CSF檢查白細(xì)胞增多，蛋白含

8、量增加。重在預(yù)防，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，出現(xiàn)難以解釋的頭痛，應(yīng)謹(jǐn)惕腦膜炎發(fā)生。值得提出的是局麻藥有抗菌功能