急性肝功能衰竭ppt課件.ppt

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1、急性肝功能衰竭h(yuǎn)epaticinsufficiency重癥醫(yī)學(xué)科張鳴2013年7月1日定義ALF——由于藥物、感染等各種因素導(dǎo)致的急性肝細(xì)胞壞死或肝細(xì)胞功能嚴(yán)重障礙導(dǎo)致的臨床綜合征。美國肝臟疾病協(xié)會（AASLD）——預(yù)先不存在肝硬化的患者出現(xiàn)凝血異常（通常INR≧1.5）、不同程度的意識改變（肝性腦?。?，并且疾病持續(xù)時間少于26周。病因噬肝病毒感染肝損藥物：抗結(jié)核藥物、四環(huán)素、對乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥等毒物中毒：毒蕈、四氯化碳、磷代謝異常：肝豆?fàn)詈俗冃?、妊娠期脂肪肝急性缺血性損害：休克、心梗、急性心衰血管因素：門靜脈栓塞、Budd-Chiari綜合征其他：重癥感染、轉(zhuǎn)移性肝癌、自免肝分

2、類1986年Bernuan：肝性腦病出現(xiàn)的時間暴發(fā)性肝衰竭亞暴發(fā)性肝衰竭最近，Grady等：?超急性肝功能衰竭?急性肝功能衰竭?亞急性肝功能衰竭臨床表現(xiàn)早期：惡心、嘔吐、腹痛、脫水等，缺乏特異性隨后：黃疸、凝血功能障礙、酸中毒或堿中毒、低血糖和昏迷特征：意識障礙凝血酶原時間（PT）延長一、代謝障礙1、糖代謝：低血糖暴發(fā)性肝炎時常見。機(jī)制：(1)大量肝C壞死→肝內(nèi)糖原儲備↓↘肝C內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上葡萄糖—6—磷酸酶破壞→肝糖原不能水解。(2)胰島素滅活減少(高胰島素血癥)。2、蛋白質(zhì)代謝：低白、高球蛋白血癥(1)白蛋白↓：有效肝C總數(shù)↓和肝C代謝的障礙→白蛋白合成↓→白蛋白↓→腹水形成。(2)血漿γ

3、球蛋白↑：枯否細(xì)胞功能嚴(yán)重障礙→抗原持續(xù)刺激漿細(xì)胞→γ-球蛋白↑?！粞獫{白蛋白↓，γ球蛋白↑，白/球蛋白比值下降或倒置。3、脂類代謝：游離脂肪酸增加甘油三酯合成增加脂肪肝；膽固醇酯化減少4、電解質(zhì)平衡紊亂：低鉀：食欲不振、胃腸功能紊亂、醛固酮滅活減少低鈉：水潴留是形成稀釋性低鈉血癥重要原因。（病情危重）細(xì)胞低滲性低鈉血癥→腦C水腫。二、膽汁分泌和排泄障礙(黃疸)：(一)高膽紅素血癥：臨床表現(xiàn)：黃疸。(二)肝細(xì)胞內(nèi)膽汁淤積癥：3、對機(jī)體的影響：(1)膽汁積聚過多→肝細(xì)胞變性、壞死；膽鹽可激惹小膽管增生與炎癥反應(yīng)→引起肝硬化。(2)膽汁不能排出腸腔，→ＶitＫ吸收障礙，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ↓→

4、出血傾向。(3)腸內(nèi)膽鹽缺乏→內(nèi)毒素吸收↑→腸源性內(nèi)毒素血癥。(4)血內(nèi)膽鹽的積聚→動脈血壓降低與心動過緩。(5)膽汁酸有毒扁豆堿樣作用→血中膽堿酯酶活性↓→神經(jīng)系統(tǒng)的抑制癥狀。三、凝血與纖維蛋白溶解障礙：1、肝在調(diào)節(jié)凝血與抗凝血的平衡中起到重要作用：(1)肝幾乎合成全部的凝血因子；(2)清除活化的凝血因子；(3)制造纖溶酶原；(4)制造抗纖溶酶；(5)清除循環(huán)中的纖溶酶原激活物。2、凝血功能障礙，易發(fā)生出血傾向(1)凝血因子合成↓(2)凝血因子消耗↑：DIC(3)循環(huán)中抗凝物質(zhì)↑：肝素、FDP↑。(4)易發(fā)生原發(fā)性纖維蛋白溶解(5)血小板破壞↑與功能異常：脾功能亢進(jìn)四、免疫功能障礙(一

5、)細(xì)菌感染與菌血癥嚴(yán)重肝病時→肝合成補(bǔ)體不足→細(xì)菌的調(diào)理性作用減弱；血漿纖維連接蛋白嚴(yán)重缺乏，枯否細(xì)胞吞噬功能嚴(yán)重受損，易感染。常見：菌血癥、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、尿道感染和自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎等。(二)腸源性內(nèi)毒素血癥(intestinalendo-roxemia)肝臟功能受損枯否細(xì)胞功能抑制內(nèi)毒素吸收↑五、生物轉(zhuǎn)化功能障礙1、藥物代謝障礙（1）藥物半衰期延長（2）肝血流改變使藥物或毒物代謝異常：分流（3）藥物與白蛋白減少→結(jié)合性藥物↓→藥物毒性副作用↑。２、毒物的解毒障礙３、激素的滅活減弱胰島素、雌激素、皮質(zhì)醇、醛固酮、ADH↑。肝性腦病分級主要癥狀存活率Ⅰ精神活動遲鈍、性格行為改變、意識恍

6、惚70%Ⅱ定向力障礙、行為失常（精神錯亂、欣快）或嗜睡，可能有撲翼樣震顫60%Ⅲ明細(xì)意識不清，語無倫次，嗜睡但是外界聲音能喚醒40%IV昏迷，對疼痛刺激無反應(yīng)，去皮質(zhì)狀態(tài)或去大腦僵直20%肝性腦病發(fā)病機(jī)制(一)氨中毒學(xué)說氨生成過多清除不足肝性腦病發(fā)病機(jī)制(二)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(三)血漿氨基酸失衡學(xué)說(四)GABA學(xué)說急性肝功能衰竭的診斷如果凝血酶原時間延長4~6秒或更多（INR≧1.5），并伴隨神志改變，則可考慮診斷急性肝功能衰竭。（1）病史采集：藥物、毒物暴露及病毒感染危險因素。（2）體格檢查：評估意識狀態(tài)并注意是否有慢性肝病體征，多數(shù)有黃疸部分右上腹觸痛。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：凝血、常規(guī)

7、生化（特別是血糖），動脈血?dú)?、對乙酰氨基酚濃度、肝炎?biāo)志物、Wilson病指標(biāo)及自身抗體、妊娠試驗(yàn)、血氨。急性肝功能衰竭患者預(yù)后的評估迄今為止，可改善急性肝功能衰竭患者預(yù)后的唯一治療方法是肝移植手術(shù)。肝移植候選資格？（1）英國皇家學(xué)院醫(yī)院（King`sCollegeHospital）評分標(biāo)準(zhǔn)[1]（2）pH值<7.30（3）APACHEⅡ評分>15分[2]MELD評分廣泛用于評估慢性肝臟疾病的預(yù)后，但不推薦用于急性肝功能衰竭肝性腦病