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《聚星障首次病程記錄.doc》由會員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、X年X月X日17:20:14首次病程記錄患者XXX,性別:女,年齡：32歲,農(nóng)民。因“眼內(nèi)沙澀疼痛、畏光流淚反復(fù)發(fā)作3天?！庇赬年X月X日16:50:10由門診以“病毒性角膜炎”收入住院。值班醫(yī)師于X年X月X日16:58:40到病房及時查視患者。病例特點(diǎn)：1、現(xiàn)病史：患者無明顯誘因感眼內(nèi)沙澀疼痛、畏光流淚反復(fù)發(fā)作3天。曾在院外診治（具體不詳），病情無好轉(zhuǎn)，今日感病情加重，為求進(jìn)一步系統(tǒng)診治急來我院就診，由門診以“病毒性角膜炎”收住院。入院癥見：眼內(nèi)沙澀疼痛、畏光流淚，黑睛驟生星翳，抱輪紅赤，羞明隱澀，發(fā)熱惡寒，熱重寒輕，咽痛，口苦，患者神清語利，精神
2、可，平素飲食可，夜寐欠佳，二便調(diào)。2、既往史：既往有風(fēng)濕病史。否認(rèn)高血壓病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒、瘧疾等傳染病史，否認(rèn)重大外傷史、手術(shù)史及輸血史，否認(rèn)食物及藥物過敏史。預(yù)防接種史不詳。3、體格檢查：T:36℃P:78次/分R:19次/分BP：120/85mmHg患者一般情況差，神志清楚，查體合作，對答切題，言語清楚，體型適中，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮膚及鞏膜無黃染，未見斑疹、色素沉著，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱五官無畸形，雙眼瞼無浮腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對光反射靈敏，鼻外形正常，
3、鼻竇區(qū)無壓痛，鼻通氣良好，鼻中隔無偏曲，鼻無出血。耳廓正常，外耳道無分泌物，乳突無壓痛，雙耳聽力無障礙，顏面無發(fā)紺，口唇紅潤，黏膜正常，腮腺導(dǎo)管開口正常，舌、齒齦無紅腫出血，齒齊，伸舌居中，扁桃體無腫大，咽部無充血及淋巴濾泡增生，聲音正常，頸對稱，無抵抗感，氣管居中，無頸靜脈怒張，肝頸靜脈逆流征陰性，頸動脈無異常搏動，雙側(cè)甲狀腺無腫大，質(zhì)軟。胸廓正常，乳房無異常，胸壁無靜脈曲張、皮下氣腫等，呼吸運(yùn)動對稱無異常，無肋間增寬或變窄，呼吸動度可，語顫對稱無增強(qiáng)、減弱，無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感等，雙肺叩診清音，肺下界及肺下界移動度無異常，雙肺呼吸規(guī)整，呼吸音
4、正常，雙下肺未聞及干、濕啰音及胸膜摩擦音，語音傳導(dǎo)無異常，無胸膜摩擦音，心前區(qū)無隆起，心尖搏動于鎖骨中線內(nèi)側(cè)第五肋間0.5cm，無彌散，心尖搏動正常，心前區(qū)無異常博動，心尖搏動正常，無震顫及心包摩擦感，叩診心濁音界無增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，無S3、S4，律齊，A2>P2,無心音分裂、額外心音、雜音及心包摩擦音，脈搏節(jié)律規(guī)則，強(qiáng)度適中，動脈壁彈性可，緊張度無異常，無異常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃腸型、蠕動波陰性，無凸臍、色素、曲張靜脈、疝等，腹部平坦，肝膽脾腎未觸及異常，墨菲征陰性，肋脊、肋腰、季肋、上中輸尿管點(diǎn)無壓痛，
5、未觸及膀胱，肝上界在第五肋間，肝濁間界無異常，肝區(qū)叩痛陰性，無移動性濁音，腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，無氣過水聲，無振水音及血管雜音等，肛門及外生殖器無異常。脊柱正常無畸形，棘突無壓、叩痛，活動度正常，四肢無畸形，關(guān)節(jié)活動自如，無杵狀指（趾）、靜脈曲張、強(qiáng)直、水腫、肌肉萎縮，肌張力無異常，肌力5級，無不正常的動作，共濟(jì)運(yùn)動及步態(tài)正常，淺深復(fù)合感覺無異常，生理反射存在，未引出病理反射，腦膜刺激征陰性。舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。4、?？魄闆r：患者急性痛苦病容，病變早期有多個針尖或稱星大小之星翳，繼之相互融合如樹枝狀或地圖狀，有不同程度抱輪紅赤，病變區(qū)知覺減退。余
6、未見特殊。5、輔助檢查：血常規(guī)、血液生化檢查等檢查可進(jìn)一步明確診斷。其他檢查已開等待回報。擬診討論：中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者因“眼內(nèi)沙澀疼痛、畏光流淚反復(fù)發(fā)作3天?！碑?dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)“聚星障”辨病范疇，風(fēng)為陽熱之邪為患，風(fēng)性輕揚(yáng)，熱性炎上，風(fēng)熱上犯于目，故癥見畏光流淚，黑睛驟生星翳，抱輪發(fā)紅等；風(fēng)熱灼傷津液，氣滯血瘀則眼內(nèi)沙澀疼痛，風(fēng)邪人侵，衛(wèi)氣失宣，故發(fā)熱惡寒；熱為陽邪，故發(fā)熱重，惡寒輕；風(fēng)熱上犯于咽，故咽痛。舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。均為風(fēng)熱上犯之象，四診合參，縱觀舌、脈、癥本病當(dāng)屬中醫(yī)聚星障、風(fēng)熱上犯證辨病辨證范疇，病性屬實(shí)，病位在眼，患者患病，來診及時
7、，預(yù)后當(dāng)可。西醫(yī)診斷依據(jù)：1、患者無明顯誘因感眼內(nèi)沙澀疼痛、畏光流淚反復(fù)發(fā)作3天。2、患者急性痛苦病容，病變早期有多個針尖或稱星大小之星翳，繼之相互融合如樹枝狀或地圖狀，有不同程度抱輪紅赤，病變區(qū)知覺減退。3、血常規(guī)、血液生化檢查等檢查可進(jìn)一步明確診斷。中醫(yī)鑒別診斷：1、與天行赤眼鑒別：天行赤眼以白睛暴發(fā)紅赤，相互傳染為特點(diǎn)。發(fā)病急但病勢較暴風(fēng)客熱為緩，眼眵清稀，爾我相傳，可引起廣泛流行。故可鑒別。2、與綠風(fēng)內(nèi)障鑒別：綠風(fēng)內(nèi)障以瞳神散大，呈淡綠色，眼壓升高，白睛混赤，黑睛混暗，淚多無眵，頭痛如劈，眼脹欲脫，視力驟降，惡心嘔吐為特點(diǎn)。可資鑒別。西醫(yī)鑒別
8、診斷：1、與假性樹枝狀角膜炎鑒別：水痘-帶狀皰疹病毒所引起的假性樹枝狀角膜炎病灶細(xì)小，分叉或末端無結(jié)節(jié)樣膨大
