醫(yī)學(xué)生臨床思維概述(定稿)ppt課件.ppt

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1、醫(yī)學(xué)生臨床思維訓(xùn)練(呼吸系統(tǒng)篇)德陽市人民醫(yī)院QBY就醫(yī)異常感覺----癥狀異常發(fā)現(xiàn)----體征主訴(一)臨床思維概述對(duì)異常進(jìn)行解釋----診斷對(duì)診斷的疾病行治療我們學(xué)習(xí)疾病知識(shí)的模式Frommedicalstudentstodoctors定義發(fā)病機(jī)制病因病理生理臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)治療與預(yù)后我們課堂這樣學(xué)習(xí)發(fā)病機(jī)制Frommedicalstudentstodoctors定義發(fā)病機(jī)制病因病理生理臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)治療與預(yù)后問診輔助檢查查體分析綜合資料(臨床思維)初步診斷修正、確立診斷信息補(bǔ)充治療反應(yīng)、特殊檢查項(xiàng)目、查閱資料、演變查什么?怎么查?簡單→復(fù)雜

2、價(jià)低→價(jià)高方便快捷→周期長(二)臨床診斷思維方法的基本要點(diǎn)實(shí)事求是的原則“一元論”原則用發(fā)病率和疾病譜觀點(diǎn)選擇原則器質(zhì)性病變優(yōu)先原則可治療疾病優(yōu)先考慮原則(但應(yīng)高度注意惡性疾病的存在)。簡化思維程序原則見病見人的原則急危重病與一般性疾病均有可能時(shí),首先排除前者避免犯經(jīng)驗(yàn)主義錯(cuò)誤2、“一元論”原則即單一病理學(xué)原則,就是盡量用一個(gè)疾病去解釋多種臨床表現(xiàn)的原則。因?yàn)樵谂R床中,同時(shí)存在多種關(guān)聯(lián)性不大的疾病的概率是很少的。掌握第一手資料,尊重事實(shí),全面分析,避免主觀性和片面性。1、實(shí)事求是原則4、器質(zhì)性疾病優(yōu)先原則首先考慮器質(zhì)性疾病的診斷,然后考慮功能性

3、疾病的原則,以免延誤了器質(zhì)性疾病的治療。疾病譜隨不同年代、不同地區(qū)而變化。當(dāng)幾種診斷可能性同時(shí)存在的情況下,要首先考慮常見病、多發(fā)病的診斷,這種選擇符合概率分布的基本原理,減少誤診的機(jī)會(huì)。3、用發(fā)病率和疾病譜觀點(diǎn)選擇診斷原則6、簡化思維程序原則參照疾病的多種表現(xiàn),把多種多樣的診斷傾向,歸納到一個(gè)最小范圍中去選擇最大可能的診斷。這種簡化程序的思維方式,有利于抓住主要矛盾,予以及時(shí)處理。7、見病見人的原則同樣的疾病在不同的人身上表現(xiàn)會(huì)有差異,要用生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的觀點(diǎn)去思維和分析。以便早期及時(shí)地對(duì)疾病予以恰當(dāng)?shù)奶幚怼?、可治性疾病優(yōu)先原則(

4、三)疾病診斷的內(nèi)容和格式病因診斷病理解剖診斷病理生理診斷并發(fā)癥的診斷伴發(fā)疾病的診斷(四)臨床診斷的幾種思維方法是醫(yī)師從獲取臨床資料到形成結(jié)論的中間思維過程。演繹推理——根據(jù)患者所具有的共性或普遍性的線索(或特征性的)來推導(dǎo)出其診斷結(jié)論。歸納推理——醫(yī)師根據(jù)所收集到的個(gè)別或特殊的診斷線索,來對(duì)照某一疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1.推理類比推理是根據(jù)兩個(gè)或兩個(gè)以上疾病在臨床上有某些相同或相似,但也有不同之處,經(jīng)過比較、鑒別、推論而確定其中一個(gè)疾病的方法,稱為類比推理,即臨床上的鑒別診斷。是邏輯思維中的基本思維形式。由臨床病例啟動(dòng)醫(yī)生的回憶,與過去經(jīng)歷或書本模式

5、進(jìn)行對(duì)比、識(shí)別,使經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn),“對(duì)號(hào)入座”進(jìn)行臨床診斷。2.經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn)六、臨床診斷錯(cuò)誤原因的分析(一)客觀原因包括疾病因素;患者因素;醫(yī)療條件限制。(二)主觀原因信息資料收集不全面、不確切、不完整觀察病情不細(xì)致過分依賴和相信輔助檢查結(jié)果先入為主,主觀臆斷醫(yī)學(xué)知識(shí)不足,缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)收集病史的能力查體能力分析輔助檢查能力七、臨床診斷思維步驟1、提出問題:病人有何功能異常?病人有何結(jié)構(gòu)異常?病人功能異常與其結(jié)構(gòu)異常之間的因果關(guān)系?引起結(jié)構(gòu)和功能異常的原因和機(jī)制?病人所發(fā)生的一系列問題中孰輕孰重?2、找出解決問題的辦法:根據(jù)以上所提出問題提出3-5個(gè)假設(shè)診

6、斷根據(jù)搜集的情報(bào)驗(yàn)證夾著診斷的真實(shí)性尋找具有特征性的情報(bào),進(jìn)行比較鑒別縮小診斷范圍,提出最可能的診斷提出進(jìn)一步檢查及處理措施,修正診斷病例分析1病史:魏××,25歲,男性,。因干咳,低熱,10天,呼吸困難6天入院。 患者10天前出差受涼后,出現(xiàn)咳嗽,無痰,下午發(fā)熱,體溫多在38-38.5C0,伴有盜汗,近6天來逐漸感到氣促,到醫(yī)院就診。臨床思維范例一呼吸動(dòng)度右側(cè)稍減弱,右下肺語顫減低,語音傳導(dǎo)減弱,右下肺叩診濁音,右下肺呼吸音低,雙肺無干濕性羅音查體NEXT?胸片檢查(如圖)顯示右下肺有一大片致密影,上緣呈外高內(nèi)低的弧形影。NEXT?胸水草黃色

7、,有凝塊,比重1.022.細(xì)胞數(shù)700×106/L。蛋白36g/L,LDH326U/L,ADA52U/L胸水CEA1.2μg/L胸腔穿刺:化驗(yàn)結(jié)果診斷結(jié)核性胸膜炎診斷依據(jù)1.患者10天前出差受涼后,出現(xiàn)咳嗽,無痰,下午發(fā)熱,體溫多在38-38.5C0,伴有盜汗,近6天來逐漸感到氣促。2.呼吸動(dòng)度右側(cè)稍減弱,右下肺語顫減低,語音傳導(dǎo)減弱,右下肺叩診濁音,右下肺呼吸音低,雙肺無干濕性羅音3.滲出液,ADA52U/L,胸水CEA1.2μg/L鑒別診斷類肺炎性胸腔積液:系指肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張等感染引起的胸腔積液,如積液呈膿性則稱膿胸。多有發(fā)熱、咳

8、嗽、咳痰和胸痛,血象:中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)或比例升高,影像學(xué)表現(xiàn)為肺部滲出性病灶,胸水量一般不多,胸水:胸水呈草黃色甚或膿性。細(xì)胞以中性粒細(xì)胞為主,糖和PH

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