醫(yī)學(xué)生臨床思維概述ppt課件.ppt

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1、醫(yī)學(xué)生臨床思維概述我們學(xué)習(xí)疾病知識的模式Frommedicalstudentstodoctors定義發(fā)病機(jī)制病因病理生理臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)治療與預(yù)后我們曾經(jīng)這樣學(xué)習(xí)當(dāng)我們接診病人時Frommedicalstudentstodoctors定義發(fā)病機(jī)制病因病理生理臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)治療與預(yù)后臨床醫(yī)師的實(shí)際能力的培養(yǎng),除其專業(yè)知識、臨床經(jīng)驗(yàn)外,很大程度上取決于其臨床思維的科學(xué)性。它是直接關(guān)系到醫(yī)生的成長、醫(yī)療質(zhì)量,是臨床醫(yī)師的基本素質(zhì)。臨床診斷是醫(yī)師的個人認(rèn)識過程分兩個階段——感性認(rèn)識階段初級階段(提供全面的、實(shí)際的材料)理性思維階

2、段高級階段(分析、比較、類比、綜合、判斷)臨床思維是臨床醫(yī)師在診治疾病過程中,對疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查、分析、綜合、判斷、推理等一系列的思維活動。臨床思維定義臨床思維的意義幫助選擇診治方式,爭取搶救時機(jī);預(yù)測病情、轉(zhuǎn)歸,評價療效和后果;對新征象提出假設(shè),防患于未然。時間性—危重急癥、疾病的時間性表現(xiàn)。個體性—同一疾病的個體差異大,治療反應(yīng)各異。動態(tài)性—反復(fù)觀察、反復(fù)思考、反復(fù)驗(yàn)證。臨床思維的特點(diǎn)模糊性—初步印象,臨床診斷,XX可能大,XX待查,試驗(yàn)性診斷或治療。獨(dú)立性—臨床醫(yī)學(xué)具有明顯的經(jīng)驗(yàn)性特點(diǎn),不能人云亦云,盲目信從。疾病的

3、個體差異,克服經(jīng)驗(yàn)主義。臨床思維的特點(diǎn)臨床思維的要素臨床實(shí)踐——通過各種臨床實(shí)踐活動,比如說病史采集、體格檢查、診療操作等,細(xì)致而周密地觀察病情,發(fā)現(xiàn)問題、分析問題,解決問題??茖W(xué)的思維——是對具體的臨床問題進(jìn)行比較、推理、判斷的過程,在此基礎(chǔ)上建立疾病的診斷。思維分類抽象性(K-F環(huán),蜘蛛痣等)整體性(水腫、腹瀉等)避免得出幾個結(jié)論;避免就病論?。ㄏ⑷?、色素、腫瘤)篩選性(驗(yàn)證、對照、剔除)抽象思維(邏輯思維)形象思維特征性概括特征性識別特征性推想思維分類直覺思維(靈感思維)直接性(初步印象)突破性(不嚴(yán)格、有待驗(yàn)證)快

4、速性(急診處置)或然性(恍然大悟)思維分類模型辨認(rèn)法(順向思維法):診療常規(guī);窮盡推理方法(排除法系統(tǒng)思維法):篩掉缺乏支持的構(gòu)想,最后保留最為支持的診斷;假設(shè)演繹法(推測):在臆斷的前提下,有目的制定出進(jìn)一步的病史搜索、體征檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查的計劃然后根據(jù)這些資料,鑒別并排除不支持的診斷;常用的臨床思維方法逆向思維法:與常規(guī)相反,打破慣性思維;類比(相似差異法);歸縮法:歸納排除,縮小范圍;肯定之否定法否定之否定法診斷性治療(假設(shè)性診斷成立,求證結(jié)果,不常用)。常用的臨床思維方法常用的臨床思維方法順向思維法逆向思維法差

5、異法肯定之否定法否定之否定法常用的臨床思維方法順向思維法——是對一般比較典型的常見疾病的診斷方法,是以病人的典型病史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查為依據(jù),直接作出診斷。如:患者飲食失常,出現(xiàn)腹痛、腹瀉、嘔吐等癥狀時,可以直接診斷為急性胃腸炎(直接診斷法)。常用的臨床思維方法逆向思維法——是根據(jù)病人的病史及體征的某些特點(diǎn),可能為某范圍內(nèi)的某些疾病,然后根據(jù)進(jìn)一步檢查或輔助檢查,否定其中的大部分,篩選某種或幾種疾病。此種思維方法是對較疑難的病例常用的方法。常用的臨床思維方法肯定之否定法——有時為了確定診斷,需要用“肯定之否定”的思維方式,

6、排除某些疑診。即對某些疑似診斷,假以其肯定,以此來解釋全部病史和體征,發(fā)現(xiàn)其矛盾,從而否定該診斷,即臨床上經(jīng)常所說的,不能以其解釋全部的臨床表現(xiàn),故診斷不成立。常用的臨床思維方法肯定之否定法男性患者,56歲。主訴:發(fā)病前3小時,回家上樓梯后稍感勞累,緊接著出現(xiàn)明顯的胸痛、胸悶、氣短、心慌。無惡心、嘔吐,無頭暈、頭痛。當(dāng)時立即臥床休息,病情不但未見好轉(zhuǎn),反而逐漸加重,以致不能平臥,身出冷汗,手腳發(fā)涼。隨后由家屬陪同急來院求治。來院時病人自訴胸痛(以前胸部為著)、心慌、氣短,難以忍受。病例1體格檢查:T37.8℃,R24次/分

7、,P110次/分,BP140/95mmHg,意識清楚、語言流利、表情痛苦、面色蒼白、四肢發(fā)涼、身出冷汗,呈輕度喘息狀態(tài)。頭、頸部檢查無異常,胸部外形略呈筒狀,叩診呈鼓音。心臟聽診節(jié)律正常,無病理性雜音。腹部平坦,無壓痛。肝、脾均未觸及。ECG:除有輕度左心室肥厚外,無任何其他異常改變。常用的臨床思維方法肯定之否定法病例1常用的臨床思維方法肯定之否定法病例1再一次追問病人的既往史。家屬介紹說,病人患老年性慢性氣管炎已經(jīng)多年,平素活動后就有些氣喘,1周前,到醫(yī)院作胸部透視,結(jié)果表明有“肺大泡”。但沒有進(jìn)行相應(yīng)治療。重新細(xì)致的檢

8、查了病人的肺部:胸部叩診鼓音,右側(cè)要比左側(cè)明顯的多,同時右側(cè)聽診呼吸音基本消失。常用的臨床思維方法肯定之否定法病例1-不當(dāng)之處關(guān)鍵還是思維程序上先入為主,并且由此導(dǎo)致病史采集和體格檢查粗疏,險些造成誤診。幸而在關(guān)鍵時刻敢于否定自己,及時調(diào)整思路,修正診斷。在臨床診治工作中,“以否定立肯定”,確實(shí)是一個重

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