最新醫(yī)學生臨床思維概述教學講義PPT.ppt

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1、醫(yī)學生臨床思維概述我們學習疾病知識的模式Frommedicalstudentstodoctors定義發(fā)病機制病因病理生理臨床表現(xiàn)診斷標準治療與預后我們曾經(jīng)這樣學習當我們接診病人時Frommedicalstudentstodoctors定義發(fā)病機制病因病理生理臨床表現(xiàn)診斷標準治療與預后臨床思維的意義幫助選擇診治方式，爭取搶救時機；預測病情、轉(zhuǎn)歸，評價療效和后果；對新征象提出假設，防患于未然。時間性—危重急癥、疾病的時間性表現(xiàn)。個體性—同一疾病的個體差異大，治療反應各異。動態(tài)性—反復觀察、反復思考、反復驗證。

2、臨床思維的特點模糊性—初步印象，臨床診斷，XX可能大，XX待查，試驗性診斷或治療。獨立性—臨床醫(yī)學具有明顯的經(jīng)驗性特點，不能人云亦云，盲目信從。疾病的個體差異，克服經(jīng)驗主義。臨床思維的特點臨床思維的要素臨床實踐——通過各種臨床實踐活動，比如說病史采集、體格檢查、診療操作等，細致而周密地觀察病情，發(fā)現(xiàn)問題、分析問題，解決問題?？茖W的思維——是對具體的臨床問題進行比較、推理、判斷的過程，在此基礎上建立疾病的診斷。思維分類抽象性（K-F環(huán)，蜘蛛痣等）整體性（水腫、腹瀉等）避免得出幾個結(jié)論；避免就病論病（息肉、色

3、素、腫瘤）篩選性（驗證、對照、剔除）抽象思維（邏輯思維）形象思維特征性概括特征性識別特征性推想思維分類直覺思維（靈感思維）直接性（初步印象）突破性（不嚴格、有待驗證）快速性（急診處置）或然性（恍然大悟）思維分類模型辨認法（順向思維法）：診療常規(guī)；窮盡推理方法（排除法系統(tǒng)思維法）：篩掉缺乏支持的構(gòu)想，最后保留最為支持的診斷；假設演繹法（推測）：在臆斷的前提下，有目的制定出進一步的病史搜索、體征檢查和實驗室檢查的計劃然后根據(jù)這些資料，鑒別并排除不支持的診斷；常用的臨床思維方法逆向思維法：與常規(guī)相反，打破慣性思

4、維；類比（相似差異法）；歸縮法:歸納排除，縮小范圍；肯定之否定法否定之否定法診斷性治療（假設性診斷成立，求證結(jié)果，不常用）。常用的臨床思維方法常用的臨床思維方法順向思維法逆向思維法差異法肯定之否定法否定之否定法常用的臨床思維方法順向思維法——是對一般比較典型的常見疾病的診斷方法，是以病人的典型病史、體征及實驗室檢查為依據(jù)，直接作出診斷。如：患者飲食失常，出現(xiàn)腹痛、腹瀉、嘔吐等癥狀時，可以直接診斷為急性胃腸炎（直接診斷法）。常用的臨床思維方法逆向思維法——是根據(jù)病人的病史及體征的某些特點，可能為某范圍內(nèi)

5、的某些疾病，然后根據(jù)進一步檢查或輔助檢查，否定其中的大部分，篩選某種或幾種疾病。此種思維方法是對較疑難的病例常用的方法。常用的臨床思維方法肯定之否定法——有時為了確定診斷，需要用“肯定之否定”的思維方式，排除某些疑診。即對某些疑似診斷，假以其肯定，以此來解釋全部病史和體征，發(fā)現(xiàn)其矛盾，從而否定該診斷，即臨床上經(jīng)常所說的，不能以其解釋全部的臨床表現(xiàn)，故診斷不成立。常用的臨床思維方法肯定之否定法男性患者，56歲。主訴：發(fā)病前3小時，回家上樓梯后稍感勞累，緊接著出現(xiàn)明顯的胸痛、胸悶、氣短、心慌。無惡心、嘔吐，無

6、頭暈、頭痛。當時立即臥床休息，病情不但未見好轉(zhuǎn)，反而逐漸加重，以致不能平臥，身出冷汗，手腳發(fā)涼。隨后由家屬陪同急來院求治。來院時病人自訴胸痛（以前胸部為著）、心慌、氣短，難以忍受。病例1體格檢查：T37.8℃，R24次/分，P110次/分，BP140/95mmHg，意識清楚、語言流利、表情痛苦、面色蒼白、四肢發(fā)涼、身出冷汗，呈輕度喘息狀態(tài)。頭、頸部檢查無異常，胸部外形略呈筒狀，叩診呈鼓音。心臟聽診節(jié)律正常，無病理性雜音。腹部平坦，無壓痛。肝、脾均未觸及。ECG：除有輕度左心室肥厚外，無任何其他異常改變。常

7、用的臨床思維方法肯定之否定法病例1常用的臨床思維方法肯定之否定法病例1再一次追問病人的既往史。家屬介紹說，病人患老年性慢性氣管炎已經(jīng)多年，平素活動后就有些氣喘，１周前，到醫(yī)院作胸部透視，結(jié)果表明有“肺大泡”。但沒有進行相應治療。重新細致的檢查了病人的肺部：胸部叩診鼓音，右側(cè)要比左側(cè)明顯的多，同時右側(cè)聽診呼吸音基本消失。常用的臨床思維方法肯定之否定法病例1-不當之處關(guān)鍵還是思維程序上先入為主，并且由此導致病史采集和體格檢查粗疏，險些造成誤診。幸而在關(guān)鍵時刻敢于否定自己，及時調(diào)整思路，修正診斷。在臨床診治工作

8、中，“以否定立肯定”，確實是一個重要的診斷思維程序。常用的臨床思維方法否定之否定法——在診斷初步成立以后，為了進一步證實其準確性，可用此方法。假定該診斷不成立，其病史體征另以其它疾病解釋，均不成立，證明原來的診斷成立。常用的臨床思維方法差異法——是在臨床思維中，隨時注意不同類、種、型疾病的差異，不同病人的特點，抓住其特殊性。它是其它各種思維方法的基礎，貫穿于整個思維過程。總之，以上種種思維方法在使用過程中往往是綜合的、交替使用