中醫(yī)內(nèi)科學(xué)稿.doc

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1、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)講稿第八章經(jīng)絡(luò)肢體病證第二節(jié)痹?。ǖ?51～358頁(yè)）教材：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（普通高等教育中醫(yī)藥類(lèi)規(guī)劃教材第六版）講授：林壽寧教授【概述】一．定義⒈定義：痹病指因機(jī)體正氣不足，衛(wèi)外不固，邪氣乘虛而入，致使氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)痹阻，引起以肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)發(fā)生酸痛、麻木、重著、屈伸不利，甚或關(guān)節(jié)腫大灼熱及畸形等為主要臨床表現(xiàn)的病證。⒉別名：痹證（現(xiàn)多數(shù)書(shū)籍為此名）、歷節(jié)風(fēng)（關(guān)節(jié)腫，游走不定）、痛風(fēng)（李杲、朱丹溪言）。⒊病名解釋?zhuān)罕哉?，閉也。閉阻不通之意。本病泛指邪氣閉阻軀體或內(nèi)臟的經(jīng)絡(luò)而引起的病證。但通常指風(fēng)、寒、濕三種邪氣侵犯肌

2、表經(jīng)絡(luò)和骨節(jié)，發(fā)生關(guān)節(jié)或肌肉疼痛、腫大、重著等一類(lèi)疾患。本節(jié)討論的也是此類(lèi)病證。臟腑痹?。ㄎ迮K痹、六腑痹、奇恒之腑痹等）不在本節(jié)討論之列。二．歷代文獻(xiàn)簡(jiǎn)介痹病首論于《內(nèi)經(jīng)》?！端貑?wèn)．痹論》：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著（著）痹也?！薄督饏T要略．中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》記述“歷節(jié)”一病，創(chuàng)有桂枝芍藥知母湯及烏頭湯，為今常用。后世如隋．巢元方《諸病源候論》，唐．孫思邈《千金要方》，宋《濟(jì)生方》，金《蘭室秘藏》，元《格致余論》，明《景岳全書(shū)》，清《臨證指南醫(yī)案》、《醫(yī)林改錯(cuò)》等對(duì)痹病都多

3、有論述。三．范圍（西醫(yī)病名）風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)炎（骨質(zhì)增生）、痛風(fēng)等風(fēng)濕性及一些代謝性疾病。【病因病機(jī)】一．病因　?、彼伢w虛弱，腠理疏松，營(yíng)衛(wèi)不固，是為內(nèi)因?！　、诧L(fēng)、寒、濕、熱之邪侵襲是為外因。因于居處潮濕、涉水冒雨、氣候劇變、冷熱交錯(cuò)而感邪。濕邪也有因于脾虛失運(yùn)，濕從內(nèi)生而傷于肌肉筋骨者。二．病機(jī)　?、憋L(fēng)寒濕邪特性風(fēng)為陽(yáng)邪，善行數(shù)變，具開(kāi)發(fā)腠理，穿透肌膚之力；濕性粘滯重著；寒氣凝澀，阻滯經(jīng)絡(luò)氣血；火熱之邪，傷津迫血。寒借風(fēng)性?xún)?nèi)犯，風(fēng)借寒性附邪于病位，而成致病之基。⒉三邪合至，夾雜而病風(fēng)邪疏泄之力，寒

4、邪收引之能，濕邪粘著、膠固之性本相互為用，使經(jīng)絡(luò)壅塞，氣血運(yùn)行不暢，致筋脈失養(yǎng)，絀（chu音畜，伸屈之屈，今引伸為不足，相形見(jiàn)絀）急而痛。絀急現(xiàn)多用拘（ju音居）急，拘乃收引抽急之意。⒊風(fēng)濕熱邪致病或有感受風(fēng)熱之邪，與濕邪相并，而致風(fēng)濕熱合邪為患?；蛩伢w陽(yáng)盛、陰虛內(nèi)熱，感受外邪后易從熱化，或風(fēng)寒濕痹日久化熱而病為熱痹。因此，上述各種外邪是共同侵襲肌體而致病的，說(shuō)其共同，常是風(fēng)寒濕邪，或是風(fēng)濕熱邪侵襲肌體。由于感受外邪種類(lèi)的輕重不同，所以表現(xiàn)的證候各有特點(diǎn)，但這并不是說(shuō)其他病邪不存在。◆痹病病因病機(jī)示意圖：風(fēng)邪善行數(shù)變風(fēng)借寒性

5、附邪風(fēng)氣勝為行痹寒邪凝澀雜至寒借風(fēng)性?xún)?nèi)犯痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血凝滯，合而為病寒氣勝為痛痹濕邪粘滯重著濕邪粘著膠固風(fēng)寒濕痹化熱濕氣勝為著痹熱邪傷津迫血風(fēng)濕熱邪侵襲熱痹正氣不足另有藥物所傷略。【診斷與鑒別診斷】（一）診斷⒈臨床表現(xiàn)：以肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)發(fā)生酸痛、麻木、重著、屈伸不利，甚或關(guān)節(jié)腫大灼熱及畸形等為主要臨床表現(xiàn)。⒉病史：本病常有反復(fù)發(fā)作史。⒊輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室及Ｘ線(xiàn)檢查有助于痹病的診斷。（二）鑒別診斷痿?。罕圆【弥尾挥蓾u見(jiàn)痿瘦，而以痿病相似。痿病表現(xiàn)為肢體痿弱，羸（Lei）瘦無(wú)力，行動(dòng)艱難，甚至癱軟于床，但肢體多無(wú)疼痛，而痹病

6、卻以疼痛突出。風(fēng)濕熱之關(guān)節(jié)病變、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、膝眼風(fēng)（鶴膝風(fēng)）亦從痹病辨治。課本講的不對(duì)。【辨證論治】一．辨證要點(diǎn)（每個(gè)證的辨證）行痹　著痹痛痹熱痹尪痹氣血兩虛主癥游走、酸痛重著麻木劇痛不移紅腫熱痛僵痛變形　　綿綿而痛　　　　　　　　　　　緊痛病邪風(fēng)邪勝　濕邪勝寒邪勝熱邪勝痰瘀勝、腎虛氣血虛虛實(shí)實(shí)證多　實(shí)證多實(shí)證多實(shí)證虛實(shí)夾雜　　　虛證　或夾脾虛或夾虛證二．治療原則以祛邪活絡(luò)，緩急止痛為大法。根據(jù)其邪勝之不同具體施治，并適時(shí)以扶正之品。如行痹以散風(fēng)為主。濕痹以滲濕化濁為主，佐以健脾益氣之品。痛痹以散寒活血為主，適予助陽(yáng)之品。

7、熱痹以清泄郁熱為主。尪痹以祛痰瘀，益肝腎為主。氣血不足以補(bǔ)益氣血為主。痹證的治療因地域不同、季節(jié)變化而用藥寒溫補(bǔ)瀉有異。三．分證論治⒈行痹※證候：特點(diǎn)：肢體關(guān)節(jié)酸痛，游走不定，不局限于一處，關(guān)節(jié)屈伸不利。急發(fā)者可見(jiàn)局部紅腫，觸之熱感?；蜍|干及關(guān)節(jié)端見(jiàn)環(huán)狀紅斑。伴外感風(fēng)邪之證：惡風(fēng)或惡寒，舌質(zhì)淡紅（課本說(shuō)舌紅不妥），苔白，脈浮或浮緊。結(jié)合圖片講解證候特點(diǎn)?！畏ǎ盒酝ńj(luò)疏風(fēng)?！剿帲盒赃_(dá)經(jīng)湯（該方出處不詳，以下組成以課本為準(zhǔn)，未經(jīng)審對(duì)）威靈仙、羌活、防風(fēng)、秦艽、豨薟草、清風(fēng)藤：疏風(fēng)祛邪；蜂房、烏梢蛇、地鱉蟲(chóng)、螳螂：通經(jīng)活血

8、宣痹；當(dāng)歸、穿山甲：活血導(dǎo)滯。運(yùn)用：本證也可用防風(fēng)湯：防風(fēng)、當(dāng)歸、茯苓、杏仁、黃芩、秦艽、葛根、麻黃、肉桂、生姜、大棗、甘草。該方有祛風(fēng)通絡(luò)，散寒除濕功效。疼痛以上肢關(guān)節(jié)為主，酌選羌活、白芷、威靈仙、姜黃、川芎等疏風(fēng)通絡(luò)止痛。疼痛以下肢關(guān)節(jié)為主，酌選獨(dú)活、牛膝、防己、萆薢等通活絡(luò)止痛。評(píng)價(jià)