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1、多胎妊娠與巨大胎兒湖北醫(yī)藥學(xué)院第四臨床學(xué)院目的與要求1、了解雙胎妊娠分類；熟悉雙胎妊娠臨床表現(xiàn)及分娩期處理；2、了解巨大胎兒的病因，對母兒的影響；了解可能發(fā)生肩難產(chǎn)的因素；熟悉巨大胎兒的診斷及處理；3、重點：雙胎妊娠分娩期、妊娠期處理；巨大胎兒的診斷及處理。第一節(jié)多胎妊娠定義一次妊娠宮腔內(nèi)同時有兩個或兩個以上胎兒者稱為多胎妊娠。多胎妊娠為高危妊娠，孕婦合并癥，并發(fā)癥多，圍生兒死亡率高，應(yīng)重視孕期及分娩期處理。定義發(fā)生率：1：80n-1本節(jié)討論最常見的雙胎妊娠。其發(fā)生率在不同國家、地區(qū)、人種之間有一定差異?！痉诸悺浚?、雙卵雙胎：由兩個卵子分別受精形成的雙胎妊娠，占
2、70﹪。雙卵雙胎妊娠有家族史、胎次多、年齡大者發(fā)生幾率高。近年來有醫(yī)源性因素誘發(fā)排卵，可導(dǎo)致雙胎或多胎妊娠。胎兒基因不同，性別、血型可相同或不相同，獨立的胎盤、胎囊，血循環(huán)并不相通。２、單卵雙胎：由一個受精卵分裂形成的雙卵雙胎，占30﹪。不受種族、遺傳、年齡、胎次、醫(yī)源的影響?；蛳嗤?，其性別、血型、容貌等相同。胎盤和胎膜按受精卵復(fù)制時間的不同分４種類型。一個受精卵發(fā)育出兩個胚泡，分別植入。兩個胎兒有各自獨立的絨毛膜、羊膜和胎盤。單卵雙胎形成機理之一(１)、分裂發(fā)生在桑葚期：（早期胚泡），受精后３日內(nèi)分裂形成兩個獨立的受精卵，兩個羊膜囊，兩個絨毛膜，獨立著床形成
3、各自胎盤。約占30％。一個胚泡內(nèi)出現(xiàn)兩個細胞群，各發(fā)育成一個胚胎。兩個胎兒共一個胎盤，但有各自獨立的羊膜腔。胎盤羊膜羊膜單卵雙胎形成機理之二(2)、分裂發(fā)生在受精后 4-8日（胚泡期）已分化出滋養(yǎng)細胞、羊膜囊出現(xiàn)之前，形成雙羊膜囊、單絨毛膜的單卵雙胎妊娠。一個胎盤;約占68％.胚盤期形成兩個原條與脊索，分別發(fā)育形成兩個胎兒。兩個胎兒共一個絨毛膜囊、羊膜腔和胎盤。單卵雙胎形成機理之三(3)、胚胎在羊膜囊形成后即受精后9-13日分裂復(fù)制成各自發(fā)育的胎兒,兩個胎兒公用一個胎盤,共存于一個羊膜腔內(nèi),稱單羊膜囊雙胎妊娠。罕見.分類：單卵雙胎受精第13日后（原始胚盤形成后）
4、分裂復(fù)制在受精后1３日以后,原始胚胎形成之后,導(dǎo)致不同程度、不同形式的聯(lián)體兒。極罕見。寄生胎也是連體雙胎的一種形式，發(fā)育差的內(nèi)細胞團被包入正常發(fā)育的胚胎體內(nèi)。雙卵雙胎70%合子特性單卵雙胎30%雙絨毛膜囊雙羊膜囊30%絨毛膜性單絨毛膜囊雙羊膜囊68%單絨毛膜囊單羊膜囊1-2%聯(lián)體雙胎1/1500雙胎分類同期復(fù)孕：兩個卵子在短時間內(nèi)不同時間受精而形成的雙卵雙胎。檢測HLA型可識別精子來源。單卵雙胎體外受精-胚胎移植后雙胎未必一定為雙卵雙胎。亦可能移植兩個胚胎后，只有一個胚胎存活，而該受精卵有分裂為單絨毛膜性雙胎。雙卵雙胎診斷診斷病史：多有家族史，孕前曾用過促排卵藥
5、或體外受精多個胚胎移植。癥狀：惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)重；妊娠晚期常有呼吸困難，活動不便。體征：中期妊娠后體重增加迅速，腹部增大明顯，下肢水腫、靜脈曲張等壓迫癥狀出現(xiàn)早而明顯。2.產(chǎn)科檢查（1）子宮體積明顯大于相應(yīng)孕周。（2）觸及多個小肢體或3個以上胎極；胎頭較小，與子宮體積不成比例；胎兒肢體多，位在子宮腔內(nèi)多處。（3）在子宮不同部位聞及頻率相差10次/分以上的胎心音；或胎心率雖相差不多，但兩個胎心音心之間相隔一無音區(qū)。（４）雙胎胎位：胎位多為縱產(chǎn)式，兩個頭，一頭一臀常見。B超診斷雙胎妊娠的意義A:妊娠35日后，宮腔內(nèi)可見兩個妊娠囊；妊娠6周后可見兩個原始心管搏動；
6、B:雙胎類型；C:胎兒結(jié)構(gòu)畸形；D:胎位。診斷：超聲早孕期(約6~10孕周)主要通過妊娠囊計數(shù)判斷絨毛膜性。兩個妊娠囊且各自有單個胚芽提示雙絨毛膜雙胎。一個妊娠囊其內(nèi)含有兩個分開的羊膜腔,腔內(nèi)分別可見胚芽,提示單絨毛膜雙胎。診斷：超聲一個孕囊內(nèi)僅有一個羊膜腔,腔內(nèi)含有兩個胚芽,提示單絨毛膜雙胎。診斷：超聲中孕期兩胎兒間有分隔膜且有兩個不連接的胎盤或胎兒性別不一致者提示雙羊膜囊雙絨毛膜雙胎兩胎兒間無分隔膜,僅有一個胎盤提示單羊膜囊單絨毛膜雙胎診斷：超聲中孕期只有一個胎盤且兩胎兒間有分隔膜,重點觀察胎盤-分隔膜連接處,連接處呈雙胎峰征改變,且分隔膜較厚,大于1.5m
7、m,提示雙絨毛膜性雙胎,連接處見T字征,且分隔膜菲薄,提示單絨毛膜性雙胎。留取胎盤-分隔膜連接的圖像診斷：超聲DCDAMCDA【并發(fā)癥】孕婦并發(fā)癥１.妊娠期高血壓疾病：最重要并發(fā)癥，發(fā)生率為單胎妊娠的3－4倍，癥狀出現(xiàn)早，且重癥居多，子癇發(fā)病率高。２.貧血：2.4倍，與鐵、葉酸缺乏有關(guān)。３.羊水過多：1２%，單卵雙胎常在妊娠中期發(fā)生急性羊水過多，與雙胎輸血綜合征及胎兒畸形有關(guān)。４.胎膜早破：由于子宮過度伸展，尤其胎兒個數(shù)多、并發(fā)羊水過多時，宮內(nèi)壓力過高，易發(fā)生胎膜早破，１４％；據(jù)統(tǒng)計雙胎妊娠的平均妊娠期僅37周。５.胎盤早剝：與妊娠期高血壓疾病發(fā)病率增加；第一胎
8、娩出后、宮腔容積驟然縮小
