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1、糖尿病腎病患者的護(hù)理查房病例介紹患者杜某男50歲主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高20余年，雙下肢水腫、少尿1月余現(xiàn)病史：患者20余年前發(fā)現(xiàn)血糖升高，當(dāng)時(shí)有多飲、多尿、多食，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為2型糖尿病，給予口服藥物治療（二甲雙胍、拜糖平），此后因工作原因未做規(guī)律治療和血糖監(jiān)測。4年前體檢發(fā)現(xiàn)腎功能不全（肌酐升高），但未做特殊治療。2013年9月患者因胸悶、胸痛、氣促在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，診斷“心肌梗死、2型糖尿病”，1月前患者出現(xiàn)雙下肢水腫、少尿，以“2型糖尿病、糖尿病腎病、冠心病”在武昌中南醫(yī)院住院半月余。出院后患者仍有雙下肢水腫，少尿。為求進(jìn)一步治療
2、，遂來我院，門診以“2型糖尿病、糖尿病腎病、冠心病”收入我科。發(fā)病以來，患者精神、食欲不佳，乏力，睡眠可，尿少，大便可，1月來體重增加5kg。陽性體征及輔助檢查結(jié)果4.21號尿常規(guī)：尿蛋白2﹢4.22號24小時(shí)尿標(biāo)本示：尿微量白蛋白223mg/l(＜19mg/l)4.22號腎電示：肌酐176.7umol/l（44-133umol/l）尿素氮14.2mmol/l（2.9-8.2mmol/l）尿酸648umol/l（208-428umol/l）4.28號腎電示：肌酐156.7umol/l尿素氮10.10mmol/l尿酸579.7umol
3、/l4.30號SPECT示：腎小球?yàn)V過功能下降，左右腎GFR分別為：24ml/min和26.6ml/min（125ml/min左右）4.30號超聲心動圖：二尖瓣重度關(guān)閉不全5.4號電解質(zhì)：鉀為3.38mmol/l鈉148.1mmol/l5.8號電解質(zhì)：鉀3.52mmol/l鈉146.2mmol/l目前診斷2型糖尿病糖尿病腎病冠心病糖尿病腎病相關(guān)知識概述：是高血糖引起的糖尿病患者特有的腎臟損害。是糖尿病最常見、最嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥之一臨床上主要表現(xiàn)為蛋白尿、漸進(jìn)性的腎功能損害、高血壓、水腫發(fā)病原因遺傳因素腎血流動力學(xué)的異常高血糖高血壓
4、分期分期時(shí)間特點(diǎn)I增生高濾期診斷糖尿病2年以內(nèi)GFR升高血、尿化驗(yàn)正常腎血流量(RPF)升，腎臟增大II正常尿蛋白期2年>早期的形態(tài)學(xué)的損傷(基底膜增厚，系膜區(qū)擴(kuò)張)GFR升高III早期腎病期10-20年持續(xù)白蛋白尿增高的GFR下降到正常高血壓(50%)較顯著的腎小球病變IV臨床腎病期15-20年顯性腎病大量白蛋白尿尿蛋白陽性GFR下降RPF下降高血壓(60%)水腫V終末腎衰期20-40年GFR<10ml/分高血壓(90%)出現(xiàn)尿毒癥臨床表現(xiàn)如何早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病？腎臟發(fā)生損害的最早表現(xiàn):尿中出現(xiàn)微量白蛋白微量蛋白尿檢查:定量檢測計(jì)
5、時(shí)尿液（即時(shí)尿、8小時(shí)、12小時(shí)或者24小時(shí)的尿標(biāo)本）中的微量白蛋白臨床表現(xiàn)蛋白尿水腫高血壓腎功能不全貧血如果尿蛋白超過3克／日，是預(yù)后不良的征象。糖尿病腎病患者蛋白尿的嚴(yán)重程度多呈進(jìn)行性發(fā)展，直至出現(xiàn)腎病綜合征當(dāng)24小時(shí)尿蛋白超過3克時(shí)，水腫就會出現(xiàn)。明顯的全身水腫，僅見于糖尿病性腎病迅速發(fā)展者嚴(yán)重的腎病多合并高血壓，而高血壓能加速糖尿病腎病的進(jìn)展和惡化。故有效的控制高血壓是十分重要糖尿病性腎病一旦開始，其過程是進(jìn)行性的，氮質(zhì)血癥、尿毒癥是其最終結(jié)局用鐵劑治療無效。貧血為紅細(xì)胞生成障礙所致，可能與長期限制蛋白飲食，氮質(zhì)血癥有關(guān)糖尿
6、病腎病的癥狀醫(yī)囑治療I級護(hù)理，告病重，監(jiān)測24小時(shí)尿量飲食：低鹽、低脂、糖尿病飲食治療：降糖、降壓、擴(kuò)容、擴(kuò)管、護(hù)腎、護(hù)心、利尿、補(bǔ)鉀護(hù)理診斷體液過多與腎小球?yàn)V過率下降導(dǎo)致水、鈉潴留有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)與蛋白尿、攝入量減少有關(guān)皮膚完整性受損與雙下肢水腫有關(guān)活動無耐力與心肌需氧量有關(guān)知識缺乏缺乏藥物治療與疾病相關(guān)知識潛在并發(fā)癥高血壓危象、低血糖、靜脈血栓的形成體液過多與腎小球?yàn)V過率下降導(dǎo)致水、鈉潴留有關(guān)目標(biāo)：患者水腫減輕或消退措施1.指導(dǎo)患者多臥床休息，抬高下肢，經(jīng)常變換體位2.注意飲食限制水、鹽的攝入，入量=前一天尿量+500ml，鈉鹽攝入
7、少于3g/d，補(bǔ)充各種維生素3.病情觀察準(zhǔn)確記錄24h的出入量、觀察水腫情況，觀察并記錄生命體征的變化4.用藥護(hù)理遵醫(yī)囑使用利尿劑，觀察藥物的療效和副作用評價(jià)：患者水腫減輕護(hù)理診斷一營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與蛋白尿、攝 入量減少有關(guān)目標(biāo):患者的營養(yǎng)狀況逐步得到改善措施1.幫助患者制定飲食計(jì)劃①蛋白質(zhì)正常量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)0.6-0.8g/kg·d②低鹽、低脂、低糖飲食③補(bǔ)充維生素和微量元素2.創(chuàng)造良好的進(jìn)餐環(huán)境，改善食物的色、香、味以促進(jìn)食欲3.定期監(jiān)測：血漿白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)評價(jià)：患者的營養(yǎng)狀況有所改善護(hù)理診斷二皮膚完整性受損危險(xiǎn)：與
8、雙下肢水腫有關(guān)目標(biāo)：患者皮膚無破損措施：1.指導(dǎo)患者穿寬松的棉質(zhì)衣褲，避免穿緊身衣褲2.臥床休息時(shí)，可抬高下肢3.保持床單位的清潔干燥4.指導(dǎo)患者注意保持皮膚的清潔，經(jīng)常更換衣褲5.觀察皮膚狀況，有無紅腫及破潰評價(jià)：患者皮膚無破潰護(hù)理
