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1、痰飲咳嗽病脈證并治第十二(1)問曰：夫飲有四，何謂也？師曰，有痰飲，有懸飲，有溢飲，有支飲。(一)四飲脈證四飲脈證問曰：四飲何以為異？師曰：其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲。飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲。飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲?？饶嬉邢?，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲。(二)【解析】提要：論述四飲主癥與病機(jī)狹義痰飲病機(jī)—脾運(yùn)不健，飲走胃腸主癥飲偏在胃——背冷如掌大、胸脅支滿、嘔吐清水涎沫而不渴、眩暈、短氣、心下痞滿、心下悸飲偏在腸——腸間瀝瀝有聲、腹
2、滿、大便秘結(jié)或溏泄涎沫、臍下悸與狹義痰飲有關(guān)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病懸飲病機(jī)——飲流脅下，肝肺氣機(jī)不利主癥——咳唾并牽引胸脅作痛與懸飲有關(guān)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病溢飲病機(jī)——肺失宣發(fā)，脾失健運(yùn)，飲溢四肢肌表主癥——身體疼重、當(dāng)汗出而不汗出、四肢歷節(jié)痛與懸飲有關(guān)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病支飲病機(jī)——飲聚胸膈，凌心射肺主癥——咳逆倚息、短氣不得臥、喘滿、其形如腫心下堅(jiān)滿。與支飲有關(guān)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。(十五)治則溫藥能否擔(dān)當(dāng)此任？溫藥的作用：振奮陽氣開發(fā)腠理通行水道【解析】痰飲病為什么需要用溫藥？痰飲的形成：與陽氣
3、不運(yùn)、不宣、不化有關(guān)痰飲的性質(zhì)陰邪、易遏陽、易傷陽痰飲的消除：有賴于陽氣能運(yùn)、能宣、能溫化“和之”的含義：1.不可專于溫補(bǔ)2.不可過于剛燥3.兼用行、消、開、導(dǎo)、清心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)湯主之。(十六)證治——脾胃陽虛飲停證【解析】病機(jī)歸納：脾胃陽虛，飲停心下，升降失常。證候分析與補(bǔ)充：胸脅支滿目眩背冷如掌大短氣心悸小便不利舌質(zhì)淡嫩或邊有齒痕，苔薄白潤，甚至水滑脈沉緊或沉弦或弦滑治法：溫陽蠲飲，健脾利水溫而兼消桂枝辛溫通陽茯苓淡滲利水溫而不燥桂枝辛甘溫甘草甘、平，能和中護(hù)液方義分析【臨
4、床應(yīng)用】選方思路——脾胃陽虛，飲停中焦所治病證舉隅1.以眩暈為主癥的疾病——梅尼埃病、高血壓病引起的眩暈、腦震蕩后遺之眩暈癥、頸性眩暈癥；2.以胸脅脹滿為主癥的疾病——胸腔積液；3.以心悸為主癥的疾病——慢性充血性心力衰竭（尤其是慢性肺源性心臟病心力衰竭）、風(fēng)心病、心肌炎、心肌病、心動過緩、心律失常；4.具有飲停脾虛病機(jī)的疾病——慢性肺心病急性發(fā)作、冠心病、心包積液、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、小兒支氣管肺炎恢復(fù)期、幽門痙攣癥、胃潴留、慢性胃炎（辨屬水飲上逆者）、中心性漿液性視網(wǎng)膜病變等。心下有支飲
5、，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。(二十五)證治——水飲上泛冒眩證【解析】病機(jī)歸納：心下飲盛上泛，蒙蔽清陽。主癥與證候補(bǔ)充：頭目眩暈不敢動，動則加重常伴緊箍感、沉重感或重壓感自覺精神不爽可伴嘔吐清水舌質(zhì)常常胖大寬厚或邊有齒痕、苔白膩或白滑脈弦滑治法：利水消飲補(bǔ)脾【臨床應(yīng)用舉隅】凡病機(jī)為飲盛上泛的眩暈，無論何病，都可運(yùn)用。高脂血癥、中耳積液、化膿性中耳炎等，與水濕上泛有關(guān)者，有較好療效。臨床常隨疾病加味治眩暈，多與苓桂術(shù)甘湯合用，常選加鉤藤、石菖蒲、菊花、酸棗仁等；治中耳疾患，常選加柴胡、石菖蒲；治高脂血癥
6、，可選加制首烏、決明子等。應(yīng)用本方，須留意原方中澤瀉:白術(shù)=5:2常用量為20～30g有時(shí)甚至達(dá)60g嘔家本渴，渴者為欲解，今反不渴，心下有支飲故也，小半夏湯主之。(二十八)卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之。(三十)先渴后嘔，為水停心下，此屬飲家，小半夏茯苓湯主之。(四十一)證治——停飲上逆嘔吐證【解析】為何嘔家“渴者為欲解”：飲隨嘔吐而排出體外；陽氣漸復(fù)，故見口渴?！跋瓤省碑a(chǎn)生的機(jī)理：心下素有飲停，妨礙津液上承。導(dǎo)致“后嘔”的機(jī)理：飲水后加重飲邪，飲盛上逆。兩方證病機(jī)：同：飲
7、停心下（包括膈間和胃脘），胃失和降。異：兼飲盛上逆（30、41條）?！咀C候特點(diǎn)】（28）條嘔吐清水涎沫而不渴，口淡，苔白滑或白膩，脈緩滑。（30、41）條除見上證外，常伴心下痞滿，頭目昏眩，心下悸?！局畏ㄅc方義】蠲飲降逆，和胃止嘔——小半夏湯蠲飲降逆，和胃止嘔，兼引水下行——小半夏加茯苓湯【小半夏湯運(yùn)用要點(diǎn)】選方思路——飲停胃脘本方為治嘔的主方、祖方所治病證——主要用于嘔吐宜隨病機(jī)加味——治各種原因的嘔吐最適宜的嘔吐——水飲致嘔【小半夏湯臨床應(yīng)用舉隅】1.治療腫瘤病化療所致的嘔吐——對寒飲停胃，以
8、嘔吐痰涎或清水、舌淡苔白滑潤為特點(diǎn)者療效最好；對胃陰耗傷，舌紅少苔或無苔、干嘔無物者療效最差。脾胃氣虛者可合四君子湯；中陽不足者可合理中湯；時(shí)發(fā)寒熱、嘔吐苦水者可合小柴胡湯；胃陰不足者可合益胃湯；胃熱者可加黃連、竹茹等。2.與理中湯合用治療功能性胃潴留，可隨癥加味：寒甚者加吳萸寒郁化熱者加川連嘔吐酸臭者加焦楂曲、谷麥芽泛吐酸水者加海螵蛸大便難解者加生軍（后下）氣虛甚者加黃芪3.與其它方同用，辨證治療多種疾病過程中出現(xiàn)的嘔吐：如急慢性胃炎、肝炎、胰腺炎、膽囊炎、梅尼埃病、神經(jīng)性嘔吐、
