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1、仲景診治腹痛探析更新日期：2009-05-26點擊：姜援朝 許耀恒 徐炳瑯 關(guān)鍵詞：腹痛 中醫(yī)藥療法 張仲景 歷閱仲景之書，其論腹痛甚詳，既有專篇論述，散見于諸篇者亦多，涉及方劑30余首。診察辨證，條分縷析，立法組方，嚴謹縝密，復習之余作一粗略探討，以冀發(fā)掘。1 診察方法1.1 辨虛實，四診合參 腹內(nèi)有諸多臟腑，又為手足三陰、足少陽、足陽明、沖、任、帶等經(jīng)脈所過。故相關(guān)臟腑、經(jīng)脈受邪，氣血瘀滯，蟲積宿食，腑氣不通，皆可致痛。辨別致痛之因即求本之法?！ ≈倬氨娓雇雌矫}辨外，更首創(chuàng)了腹診，極大地充實和豐
2、富了診察腹痛的內(nèi)容，為后世腹診奠定了基礎(chǔ)。如《腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》篇云：“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實，可下之”。該條文言簡意賅，實為切脘腹辨虛實之總綱。按文推義：按之不痛為虛，含腹壁松弛濡軟，按之反舒之意。小建中湯證、黃芪建中湯證、當歸生姜羊肉湯證是也；痛者為實，有腹肌繃急緊張，按之痛甚之義。特點為滿痛不減，著而不移，為腸腑不通，濁氣壅滯，腹腔容量增大所致。故“可下之”。三承氣湯證、大柴胡湯證應屬此類?！ ∑浯卧谕\方面，《腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》篇云：“心胸中大寒痛……腹中寒，上沖皮起，出
3、見有頭足上下，痛不可觸近，大建中湯主之”。仲景詳細描述了寒氣攻沖于腹壁的表現(xiàn)：寒氣積聚，局部腸曲痙攣脹氣，而見頭足樣塊物，隨腸管蠕動，積氣消散，則塊物得當，重者可此起彼伏，故曰：“上下”。此征對診斷腸痙攣、腸梗阻有意義。 仲景辨虛實，重視四診合參，整體與局部相結(jié)合。如對腹診辨為可下之證，提出“舌黃末下者，下之黃自去”的告誡。實證腹痛是實熱積滯，腸腑不通，舌苔黃厚干燥，下后積滯盡去，實熱得解，故“下之黃自去”。反言之，僅見腹?jié)M痛，而舌苔不黃厚干燥者，是燥熱積滯不甚，不可妄下。如大建中湯證“痛不可觸近”，似
4、為實證，但痛無定處，腹?jié)M時輕時重，故明言“腹中寒”，用大建中湯溫中散寒。示人同中求異，細心體察，以得真諦。1.2 審寒熱，辨痛特性 仲景辨認腹痛尚注重腹痛特性，其論有四：一如附子粳米湯證：“腹中寒氣，雷鳴切痛……”。此為陽虛生內(nèi)寒，寒性收引凝斂，經(jīng)脈絀急，胃腸縮卷攣急，故切痛(痛勢劇烈急迫之謂)。二如大建中湯證“心胸中大寒痛”，即從胸至腹皆為寒氣充斥也”。三如小建中湯證之里急腹痛、當歸生姜羊肉湯證之癘痛，皆是腹中拘急作痛，痛勢綿綿，喜溫喜按。前者為中陽不足，后者為血虛有寒。四如三承氣湯證、厚樸三物湯證等
5、，“腹脹滿”、“腹大滿不通”、“腹?jié)M痛”、“痛而閉者”等等。統(tǒng)言腹痛以滿為主，痛勢不減，或減不足言，皆熱結(jié)于內(nèi)，腑氣不通。說明切痛、大寒痛、里急、癘痛屬寒、屬虛；滿痛屬熱屬實?！ ≈倬半m將腹痛性質(zhì)作為審寒熱的重要依據(jù)，然又不為其所囿，而是揆度證情，相互比較，逐層分析。如在結(jié)胸證“不大便五六日，舌上燥而渴……，從心下至少腹鞭滿而痛不可近，與陽明腑實證類同。但前者是“鞭滿而痛，按之石鞭”，此為水結(jié)在胸脅也”。這種絲絲入扣的辨證方法對后人深有啟迪。2 用藥特點2.1 逐寒邪，喜用烏姜 脾胃處中焦，居腹內(nèi)，故腹
6、痛莫不與脾胃相關(guān)。脾為陰土，得陽始運，運則水谷得化，清升濁降，若脾陽素虛，或火不生土，誤用寒涼，陰寒內(nèi)生或寒邪直中，中陽受傷，寒積留滯于中，“寒氣容于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡急引，故痛”?！ ∮诖?，仲景喜用烏頭(附子)、干姜大辛大熱之品峻逐寒邪，暖脾寒陽。如治“寒疝，繞臍痛……”的大烏頭煎；治“寒氣厥逆”的赤丸；治“腹中寒氣，雷鳴切痛……”的附子粳米湯；治“心胸中大寒痛……”的大建中湯；治“婦人懷娠六七月……腹痛惡寒，少腹如扇……”的附子湯；治“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也……”的大黃附子湯
7、；治“大汗出，熱不去，內(nèi)拘急……”的四逆湯；均以烏頭(附子)或干姜為主藥，味少而精，功專力宏，體現(xiàn)了“腹?jié)M時減，復如故，此為寒，當與溫藥”的治療原則。2.2 消脹滿，重用枳樸 中焦氣滯，胃腸壅塞，腑氣不通是腹脹滿痛的病機。故消脹行氣，疏導腸腑是治滿痛的主法。枳實苦微寒，入脾，胃二經(jīng)，破氣除脹，消積導滯。厚樸苦辛溫，入脾、胃、肺、大腸經(jīng)，能疏達上下，行氣導滯。 仲景重用二味，相輔相成，相得益彰。二藥常與硝、黃并用，使無形之氣得散，有形之積得消。如厚樸三物湯、厚樸七物湯、大承氣湯、厚樸均用半斤，枳實五枚，
8、用量為全書之最，其目的在行氣散結(jié)，消痞除滿，若僅用硝、黃則力不足也。2.3 緩拘急，善用芍藥 肝脾不和，中焦虛寒，臟腑失養(yǎng)均可導致胃腸經(jīng)脈拘急痙攣而腹痛。芍藥酸苦微寒，入肝脾經(jīng)，養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，“急者緩之”，故仲景用其調(diào)肝脾止腹痛。如治“虛勞里急，悸、腹中痛……”的小建中湯，芍藥六兩，僅次飴糖。治“婦人懷娠，腹中痛……”的當歸芍藥散，芍藥1斤，數(shù)倍于他藥。主證兼腹痛的加芍藥，如治少陽證的小柴胡湯，方后云：“若腹中痛者，去
