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1、護理安全警示教育1人民醫(yī)院竇有莉護理安全相關概念安全：沒有危險、不受威脅、不出事故護理安全：是指護士在實施護理的全過程中，嚴格遵循護理核心制度及操作規(guī)程，確?；颊卟话l(fā)生法律和法定規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機體結構或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。還應該包括護士的執(zhí)業(yè)安全。護理安全重要性保障患者生命安全的必備條件提高護理水平的關鍵所在評價護理質量優(yōu)劣的重要指標護理質量管理的基礎良好社會效益和經(jīng)濟效益的保證3我們不可能在沒有安全的情況下?lián)碛匈|量?。?！4鯰魚效應挪威人愛吃沙丁魚，尤其是活魚，挪威人在海上捕得沙丁魚后，如果能讓他活著抵港，賣價就會比死魚高好幾倍。但是，由于沙丁魚生性懶惰，不
2、愛運動，返航的路途又很長，因此捕撈到的沙丁魚往往一回到碼頭就死了，即使有些活的，也是奄奄一息。只有一位漁民的沙丁魚總是活的，而且很生猛，所以他賺的錢也比別人的多。該漁民嚴守成功秘密，直到他死后，人們才打開他的魚槽，發(fā)現(xiàn)只不過是多了一條鯰魚原來鯰魚以魚為主要食物,裝入魚槽后，由于環(huán)境陌生，就會四處游動，而沙丁魚發(fā)現(xiàn)這一異已分子后，也會緊張起來，加速游動，如此一來，沙丁魚便活著回到港口。漠視危機就會失去生機。人，只有時刻具有危機意識，才能激發(fā)活力，不斷創(chuàng)新。安而忘危，就會放松警惕，懈怠斗志。5發(fā)生在身邊的事（1）1月15號下午3:00，A班護士欒永艷進行靜脈輸液時將鹽酸昂丹思瓊注射液8m
3、g連同注射卡放在治療盤內(nèi)輸液后將治療盤帶回來未及時執(zhí)行，11:00患者輸液完。11:05A班護士劉蘊奇發(fā)現(xiàn)靜推藥物，與患者及家屬溝通后患者拒絕靜脈用藥，報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑觀察患者有無惡心，嘔吐，若有不適立即報告，15:00患者無惡心，嘔吐，未予用藥。6發(fā)生在身邊的事（2）33床患者蘇秀華，女，72歲，于1月28號14:20去手術室在全麻下行“皮膚竇道切除術”，16:40回房。張浩鵬醫(yī)生下達長期醫(yī)囑，0.9%NS100ml+頭孢哌酮舒巴坦皮試，主班護士李麗復核醫(yī)囑未發(fā)現(xiàn)，未及時通知責任護士劉蘊奇。責任護士劉蘊奇亦未認真核對皮試情況17:30給患者配藥輸入18:00輸入完畢。18:20劉蘊
4、奇書寫護理記錄單時發(fā)現(xiàn)未做皮試，立即報告醫(yī)生給予觀察。19:00患者未訴不適。7發(fā)生在身邊的事（3）2.13號夜班醫(yī)囑予42床王燈章復查肝腎功能，張曉燕打印條碼時錯將肝腎功能條碼貼予血常規(guī)試管。張曉燕2.24號7：00采集血標本時未認真核對，于8:00治療班方麗莎送血標本時發(fā)現(xiàn)，立即為重新采集血標本送檢。8發(fā)生在身邊的事（4）5.129;0051床司秀珍臨時醫(yī)囑定于今日下午在腰麻下行囊腫切除術GNS500+10%KCL靜滴，平衡液500ml靜滴。A班護士劉蘊奇只對病人進行術前宣教。14:30P班護士樊炎炎發(fā)現(xiàn)液體未輸入立即通知醫(yī)生，醫(yī)囑未予處理。于14:30由醫(yī)生帶入手術室。9發(fā)生在
5、身邊的事（5）6.289:50責任護士郭愛華在巡視病房時發(fā)現(xiàn)36床患者郝國勝用毛巾包裹礦泉水瓶熱敷腹部，詢問患者熱敷原因，患者自訴既往有胃病病史發(fā)作時熱敷腹部，責任護士撤去毛巾發(fā)現(xiàn)腹部一水泡約2x1cm立即通知醫(yī)生。用無菌注射器抽吸水泡，碘伏消毒無菌敷料覆蓋。囑家屬及患者切忌自行熱敷6.298:00責任護士晨間護理查房時查看燙傷情況，發(fā)現(xiàn)水泡已結痂，無破潰，予更換敷料。10發(fā)生在身邊的事（6）20床于全健男75歲于6.2914:40在全麻下行直腸Ca根治術于18:30回房。遵醫(yī)囑予0.9％NS48ml+善寧0.3q12h泵入。泵入速度為4ml/h.于7.28:00醫(yī)囑予B超檢查給予暫
6、停善寧泵入.9:50回房.護士欒永艷予善寧泵入速度為0.4ml/h.A班護士胡彥未及時巡視病房P班護士劉蘊奇14:30交班時發(fā)現(xiàn)善寧泵入速度錯誤。及時給予重調(diào)，詢問患者無不適主訴，各引流管妥善固定，測T36.5℃P18次/minBP130/90mmHg無不良反應給予家屬說明取得諒解，通知醫(yī)生給予延長一天，及時觀察病情變化。11發(fā)生在身邊的事（7）17床許國杰男70歲于2019.9.2在全麻下行膽囊切除+膽總管空腸吻合術后由ICU轉入我科繼續(xù)治療，帶回輸液有12瓶，靜脈注射有氨溴索30mgq8h.16:000:00蘭索拉唑q12h.告知床位醫(yī)生王鵬霄后醫(yī)囑續(xù)ICU補液治療班護士賈梅與A
7、班胡彥交待清楚.醫(yī)生張浩鵬醫(yī)囑予氨溴索45mgBid.排時間為13:30-21:30復核時未仔細查對，予13:30執(zhí)行并貼于執(zhí)行單上未再次核對.14:30A班護士與p班護士張曉燕交班時，發(fā)現(xiàn)氨溴索重復，通知醫(yī)生，并于暫停21:30和16:00靜推，執(zhí)行0:00氨溴索30mg,通知主班給予退藥處理。12病例（1）一位護士，把止血帶扎在一個女孩右手腕上準備靜點，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也沒回來。女孩的媽媽順便放下了女孩的袖子。過了一會兒，另外一位護士發(fā)
