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1、胸部損傷的護(hù)理胸部損傷一、疾病概要胸部損傷根據(jù)胸膜腔是否與外界相通，分閉合性開放性閉合性或開放性損傷，無論膈肌是否破裂，都可能同時傷及腹部臟器，這類損傷稱為胸腹聯(lián)合傷。胸部損傷兇險大，因此觀察病情應(yīng)認(rèn)真、細(xì)致、不可疏漏；處理損傷應(yīng)及時、準(zhǔn)確、有效。1．病理生理①肋骨骨折時，骨折斷端可刺破胸膜或肺組織產(chǎn)生氣胸、血胸、皮下氣腫或引起咯血等。②病人因疼痛不敢作深呼吸和有效的咳嗽，使呼吸道分泌物潴留，引起肺炎或肺不張。(一)肋骨骨折③多根多處肋骨骨折后，因失去完整肋骨的支撐，而出現(xiàn)相應(yīng)部位胸壁軟化。④如果軟化區(qū)范圍較廣泛，由于兩側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力不均衡，使縱隔隨呼吸左右擺動，引起體內(nèi)缺氧和二氧化碳潴留，并
2、影響靜脈血液回流，嚴(yán)重的可發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭。2．臨床表現(xiàn)(1)癥狀局部疼痛，尤其在深呼吸、咳嗽或變動體位時疼痛加劇。(2)體檢(3)X線檢查局部壓痛明顯，有時可看到畸形和觸到或聽到摩擦音。如為多根多處肋骨骨折，則傷側(cè)胸壁出現(xiàn)反常呼吸運動?？纱_定骨折的部位、移位、范圍及有無氣胸、血胸等并發(fā)癥。3．治療原則(1)閉合性肋骨骨折1)單根或多根單處骨折治療重點是解除疼痛及預(yù)防并發(fā)癥。疼痛輕者，一般不需特殊治療。疼痛劇烈影響呼吸者，同時用多胸帶固定兩周，使病人有效呼吸和咳嗽，避免發(fā)生肺不張、肺炎等并發(fā)癥。疊瓦式膠布固定胸帶加壓包扎2)多根多處肋骨骨折治療重點是①保持呼吸道通暢，防治休克；②盡早用厚敷料
3、和胸帶在軟化胸壁上加壓包扎，以控制反常呼吸運動，避免對心肺的干擾。(2)開放性肋骨骨折爭取傷后6～8小時，至少不超過12小時內(nèi)徹底清創(chuàng)，修齊骨折端，用不銹鋼絲或鋼板作內(nèi)固定，然后分層縫合、包扎。術(shù)后應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素預(yù)防感染。合并血氣胸者，需作胸腔閉式引流。(二)損傷性氣胸概述類型創(chuàng)傷后，空氣經(jīng)傷口進(jìn)入胸膜腔，稱為損傷性氣胸。有血液并存者稱血氣胸。閉合性開放性張力性1．閉合性氣胸空氣經(jīng)胸部傷口或肺、支氣管破裂口一次進(jìn)入胸膜腔后，傷口閉合，稱為閉合性氣胸。臨床表現(xiàn)①閉合性氣胸對胸膜腔內(nèi)負(fù)壓影響不大，僅使傷側(cè)肺部分萎陷。②肺萎陷在30％以下者，多無明顯癥狀，不需特殊治療，可于傷后l～2周內(nèi)自
4、行吸收。③超過30％者可出現(xiàn)胸悶、胸痛和氣促癥狀，氣管移向健側(cè)，傷側(cè)叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。④X線檢查顯示傷側(cè)胸膜腔積氣和不同程度的肺萎陷。閉合性氣胸1.患肺萎縮2.縱膈向健側(cè)移位治療是經(jīng)鎖骨中線第2肋間行胸膜腔穿刺抽盡積氣；或行胸腔閉式引流術(shù)，促使肺盡早膨脹；應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。胸腔穿刺胸腔閉式引流術(shù)胸腔閉式引流術(shù)閉式引流瓶2．開放性氣胸概述胸壁有開放性傷口，呼吸時空氣經(jīng)傷口自由出入胸膜腔，稱為開放性氣胸。多見于戰(zhàn)時火器傷或平時刀刃銳器刺傷。(1)臨床表現(xiàn)病人有顯著的呼吸困難、紫紺甚至休克。胸壁有傷口，呼吸時能聽到空氣出入胸膜腔的響聲。傷側(cè)胸部飽滿，氣管移向健側(cè)，叩診呈鼓音，聽診呼
5、吸音消失。X線顯示傷側(cè)胸膜腔積氣、肺明顯萎陷和縱隔向健側(cè)移位等現(xiàn)象。(2)治療原則1)急救2)早期治療立即封閉傷口，使其變?yōu)殚]合性氣胸。糾正休克，防治感染，徹底清創(chuàng)，行胸腔閉式引流術(shù)等。3．張力性氣胸胸部損傷后，胸壁傷口或肺、支氣管裂口呈單向活瓣.氣體只能進(jìn)入胸膜腔而不能排出體外，使胸膜腔內(nèi)壓力不斷升高，形成張力性氣胸。如不及時診治可很快死亡。(1)病理生理由于傷側(cè)胸膜腔內(nèi)進(jìn)行性壓力增高，肺完全萎陷，并將縱隔推向健側(cè)，擠壓健側(cè)肺；又因縱隔移位和胸膜腔負(fù)壓消失，使靜脈血液回流受阻，于是造成呼吸和循環(huán)功能的嚴(yán)重障礙。有時胸膜腔內(nèi)的高壓空氣擠入縱隔，擴散至皮下組織，形成頸部、面部、胸部等處皮下氣腫。
6、(2)臨床表現(xiàn)病人極度呼吸困難、紫紺和休克。傷側(cè)有肋間隙增寬，呼吸音消失等明顯氣胸體征和皮下氣腫;X線顯示肺完全萎陷，胸膜腔內(nèi)大量積氣，縱隔明顯移向健側(cè)。胸膜腔穿刺有高壓空氣向外沖出。皮下氣腫縱膈移位患肺萎縮健肺受壓正中線(3)治療原則1)急救2)早期治療立即排氣減壓。糾正休克；行胸腔閉式引流術(shù)。如不見好轉(zhuǎn)，常提示肺及支氣管有嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)剖胸探查，施行修補術(shù)。(三)損傷性血胸胸部損傷引起的胸膜腔積血，稱為損傷性血胸，與氣胸并存，稱損傷性血氣胸。是胸部損傷早期死亡的主要原因之一。1．病因常為刀刃銳器、火器傷或肋骨骨折端刺破胸部血管所致。血胸來源：①肺組織裂傷，由于肺循環(huán)壓力較低，出血?？勺孕型Ｖ?/p>
7、；②胸壁肋間動、靜脈或胸廓內(nèi)動、靜脈破裂出血，不易停止，多需開胸止血；③心臟或胸內(nèi)大血管損傷，出血量多而急，往往于短期內(nèi)導(dǎo)致失血性休克而死亡。2．病理生理大量失血，病人可因休克而死亡。胸膜腔積血，使肺受壓萎陷，縱隔向健側(cè)移位，嚴(yán)重影響呼吸和循環(huán)功能。因心、肺和膈肌運動起著去纖維蛋白作用，使血液失去凝固性。如出血快而量多，去纖維蛋白作用不完全，則血液凝固。血塊機化后，形成纖維組織限制肺和胸廓的擴張，
