《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估》PPT課件.ppt

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1、壓瘡護(hù)理南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院匯報(bào)內(nèi)容一、壓瘡評(píng)估二、壓瘡預(yù)防三、壓瘡處理四、壓瘡護(hù)理的誤區(qū)壓瘡評(píng)估壓瘡評(píng)估壓瘡評(píng)估懷疑深層組織損傷期潛在的軟組織受壓力或剪切力的損害，可導(dǎo)致完整的皮膚一些局限的區(qū)域色素改變?nèi)缱仙蚝旨t色（膚色深者較難分清），或?qū)е鲁溲乃挕Ｅc周?chē)慕M織相比，這些區(qū)域的軟組織之前可能有疼痛、堅(jiān)硬、潮濕、發(fā)熱或冰冷。特別說(shuō)明：此期必須在清創(chuàng)后才能準(zhǔn)確分期。Ⅰ期壓瘡皮膚受壓血運(yùn)障礙缺氧皮膚表皮潮紅產(chǎn)生紅斑出現(xiàn)指壓不會(huì)變白的紅印↙表現(xiàn)：紅、腫、熱、麻木或觸痛，皮膚完整性未破壞，為可逆性改變Ⅱ期壓

2、瘡?fù)暾乃挿蛛x的表皮層水皰破裂表皮分離后破裂表皮或真皮受損，但尚未穿透真皮表現(xiàn)：疼痛、水皰、破皮或小淺坑Ⅲ期壓瘡表皮或真皮全部受損，穿入皮下組織但尚未穿透筋膜及肌肉層表現(xiàn)：有不規(guī)則形狀的深凹，傷口基部與傷口邊緣連接處可能有潛行凹洞，可有壞死組織及滲液，但傷口基部基本無(wú)痛感Ⅳ期壓瘡暴露的骨骼全皮層損害，涉及肌肉，骨骼表現(xiàn)：肌肉或骨頭暴露，可有壞死組織、潛行深洞、瘺管、滲出液壓瘡分期不可分期：失去全層皮膚組織，潰瘍底部被傷口床的腐痂（包括黃色、黃褐色、綠色、褐色）和/或痂皮（黃褐色、褐色和黑色）覆蓋，只有腐痂或

3、痂皮剝落，才能確定正真的深度和分期。特別說(shuō)明：足部穩(wěn)定的干痂作為生物屏障不去除。外源性因素內(nèi)源性因素二、壓瘡危險(xiǎn)因素壓瘡---外源性因素1、壓力；2、剪切力；3、摩擦力；4、潮濕。1、營(yíng)養(yǎng)2、組織灌注狀態(tài)3、年齡4、體重5、體溫6、精神心理因素壓瘡---內(nèi)源性因素三、壓瘡常見(jiàn)部位坐位壓瘡常見(jiàn)部位仰臥位壓瘡常見(jiàn)部位俯臥位壓瘡常見(jiàn)部位側(cè)臥位老年人皮膚干燥，缺乏彈性，皮下脂肪萎縮、變薄，皮膚易損性增加。肥胖者過(guò)重的機(jī)體增大了承重部位的壓力身體衰弱者、營(yíng)養(yǎng)不佳受壓處缺乏肌肉、脂肪組織的保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)疾病者長(zhǎng)期臥床，身體

4、局部組織長(zhǎng)期受壓水腫病人水腫降低了皮膚抵抗力，并增加對(duì)承重部位的壓力疼痛病人強(qiáng)迫體位而活動(dòng)減少石膏固定病人翻身活動(dòng)受限，局部不平整大小便失禁病人理化因素的刺激發(fā)熱病人排汗增多，刺激皮膚使用鎮(zhèn)靜劑的病人活動(dòng)減少四、壓瘡高危人群Braden評(píng)估表評(píng)分內(nèi)容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1分2分3分4分感覺(jué)完全受限非常受限輕度受限未受損害潮濕持久潮濕非常潮濕偶爾潮濕很少潮濕活動(dòng)臥床不起局限于椅偶爾步行經(jīng)常步行移動(dòng)完全不能?chē)?yán)重受限輕度受限不受限營(yíng)養(yǎng)非常差可能不足適當(dāng)良好（摩擦和剪切力）有問(wèn)題有潛在問(wèn)題無(wú)明顯問(wèn)題總分:判定標(biāo)準(zhǔn)15~18分：輕

5、度危險(xiǎn)13~14分：中度危險(xiǎn)10~12分以下：高度危險(xiǎn)9分以下：極度危險(xiǎn)壓瘡護(hù)理壓瘡評(píng)估時(shí)機(jī)首次評(píng)估：所有入院患者都必須篩查皮膚有無(wú)壓瘡，入院時(shí)高危患者評(píng)估率達(dá)100%。再次評(píng)估:高危患者以后24~48h評(píng)估1次，病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估，危重患者每班檢查皮膚。壓瘡評(píng)估小結(jié)——壓瘡評(píng)估流程第一步：選擇評(píng)估對(duì)象：臥床、癱瘓、大小便失禁、坐輪椅、大手術(shù)后、營(yíng)養(yǎng)不良、危重和意識(shí)不清患者第二步：選擇Braden計(jì)分表評(píng)估第三步：采用詢(xún)問(wèn)、觀(guān)察和檢查的方法現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估第四步：統(tǒng)計(jì)總分，判斷壓瘡危險(xiǎn)因素第五步：根據(jù)不同危險(xiǎn)程度處理

6、壓瘡預(yù)防預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵措施流程壓瘡預(yù)防入院患者預(yù)防壓瘡流程1.患者入院，床位護(hù)士2小時(shí)內(nèi)檢查皮膚2.床位護(hù)士2小時(shí)內(nèi)Braden評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)3.Braden分值＜16分使用防壓瘡床墊，翻身記錄4.Braden＜12分有預(yù)警標(biāo)識(shí)，護(hù)士長(zhǎng)本班訪(fǎng)視病人5.Braden分值＜12分特殊受壓部位使用減壓敷料6.Braden分值＜12分告知家屬7.分值＜12分床位護(hù)士48h內(nèi)填寫(xiě)預(yù)警上報(bào)表8.分值＜12分科護(hù)士長(zhǎng)一周內(nèi)訪(fǎng)視病人，填寫(xiě)監(jiān)管記錄9.指導(dǎo)護(hù)工翻身使用便器技巧10.告知家屬預(yù)防壓瘡的措施、營(yíng)養(yǎng)知識(shí)、、、壓瘡預(yù)防預(yù)

7、防措施壓瘡創(chuàng)面的處理壓瘡的處理原則緩解壓力、摩擦力、剪切力避免傷口基部過(guò)度潮濕加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)壓瘡進(jìn)行正確的分期評(píng)估，采取恰當(dāng)?shù)膭?chuàng)面處理方法和選擇合適的敷料，促進(jìn)壓瘡愈合壓瘡創(chuàng)面的處理壓瘡創(chuàng)面的處理創(chuàng)面護(hù)理操作流程協(xié)助患者取舒適體位，暴露壓瘡部位，以治療巾墊于壓瘡部位下移除舊敷料，辨別壓瘡及分期創(chuàng)面的局部評(píng)估：觀(guān)察壓瘡的部位、大小、創(chuàng)面組織形態(tài)、潛行、竇道、滲出液等針對(duì)壓瘡的分期及創(chuàng)面情況給予恰當(dāng)?shù)奶幚韷函弰?chuàng)面的處理一期：淤血紅潤(rùn)期禁忌按摩；粘貼透明薄膜，如無(wú)脫落通常一周左右更換；或每隔4-6h應(yīng)用賽膚潤(rùn)輕揉受

8、壓部位。只要有可能，不要將患者翻轉(zhuǎn)壓到先前受壓后仍發(fā)紅的身體表面賽膚潤(rùn)是一種液體輔料?！裘刻焓褂每梢跃徑庥捎趬毫Α⒔n、摩擦力等引起的癥狀，同時(shí)保護(hù)危險(xiǎn)部位的皮膚?！艨稍谄つw表面形成脂質(zhì)保護(hù)膜，覆蓋、隔離保護(hù)皮膚?！艨上拗票砥に至魇В乐蛊つw干燥等。◆可促進(jìn)受傷皮膚或風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域皮膚修復(fù)的作用。適應(yīng)癥：壓力性潰瘍（如：I期紅斑期;II期未破損的水泡皮膚），皮膚干燥癥狀及風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域的皮膚表面。二期：炎性浸