壓瘡風險評估.ppt

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1、壓瘡護理南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院匯報內容一、壓瘡評估二、壓瘡預防三、壓瘡處理四、壓瘡護理的誤區(qū)壓瘡評估壓瘡評估壓瘡評估懷疑深層組織損傷期潛在的軟組織受壓力或剪切力的損害，可導致完整的皮膚一些局限的區(qū)域色素改變如紫色或褐紅色（膚色深者較難分清），或導致充血的水皰。與周圍的組織相比，這些區(qū)域的軟組織之前可能有疼痛、堅硬、潮濕、發(fā)熱或冰冷。特別說明：此期必須在清創(chuàng)后才能準確分期。Ⅰ期壓瘡皮膚受壓血運障礙缺氧皮膚表皮潮紅產生紅斑出現(xiàn)指壓不會變白的紅印↙表現(xiàn)：紅、腫、熱、麻木或觸痛，皮膚完整性未破壞，為可逆性改變Ⅱ期壓

2、瘡完整的水皰分離的表皮層水皰破裂表皮分離后破裂表皮或真皮受損，但尚未穿透真皮表現(xiàn)：疼痛、水皰、破皮或小淺坑Ⅲ期壓瘡表皮或真皮全部受損，穿入皮下組織但尚未穿透筋膜及肌肉層表現(xiàn)：有不規(guī)則形狀的深凹，傷口基部與傷口邊緣連接處可能有潛行凹洞，可有壞死組織及滲液，但傷口基部基本無痛感Ⅳ期壓瘡暴露的骨骼全皮層損害，涉及肌肉，骨骼表現(xiàn)：肌肉或骨頭暴露，可有壞死組織、潛行深洞、瘺管、滲出液壓瘡分期不可分期：失去全層皮膚組織，潰瘍底部被傷口床的腐痂（包括黃色、黃褐色、綠色、褐色）和/或痂皮（黃褐色、褐色和黑色）覆蓋，只有腐痂或

3、痂皮剝落，才能確定正真的深度和分期。特別說明：足部穩(wěn)定的干痂作為生物屏障不去除。外源性因素內源性因素二、壓瘡危險因素壓瘡---外源性因素1、壓力；2、剪切力；3、摩擦力；4、潮濕。1、營養(yǎng)2、組織灌注狀態(tài)3、年齡4、體重5、體溫6、精神心理因素壓瘡---內源性因素三、壓瘡常見部位坐位壓瘡常見部位仰臥位壓瘡常見部位俯臥位壓瘡常見部位側臥位老年人皮膚干燥，缺乏彈性，皮下脂肪萎縮、變薄，皮膚易損性增加。肥胖者過重的機體增大了承重部位的壓力身體衰弱者、營養(yǎng)不佳受壓處缺乏肌肉、脂肪組織的保護神經系統(tǒng)疾病者長期臥床，身體

4、局部組織長期受壓水腫病人水腫降低了皮膚抵抗力，并增加對承重部位的壓力疼痛病人強迫體位而活動減少石膏固定病人翻身活動受限，局部不平整大小便失禁病人理化因素的刺激發(fā)熱病人排汗增多，刺激皮膚使用鎮(zhèn)靜劑的病人活動減少四、壓瘡高危人群Braden評估表評分內容評分標準1分2分3分4分感覺完全受限非常受限輕度受限未受損害潮濕持久潮濕非常潮濕偶爾潮濕很少潮濕活動臥床不起局限于椅偶爾步行經常步行移動完全不能嚴重受限輕度受限不受限營養(yǎng)非常差可能不足適當良好（摩擦和剪切力）有問題有潛在問題無明顯問題總分:判定標準15~18分：輕

5、度危險13~14分：中度危險10~12分以下：高度危險9分以下：極度危險壓瘡護理壓瘡評估時機首次評估：所有入院患者都必須篩查皮膚有無壓瘡，入院時高?；颊咴u估率達100%。再次評估:高?；颊咭院?4~48h評估1次，病情變化時隨時評估，危重患者每班檢查皮膚。壓瘡評估小結——壓瘡評估流程第一步：選擇評估對象：臥床、癱瘓、大小便失禁、坐輪椅、大手術后、營養(yǎng)不良、危重和意識不清患者第二步：選擇Braden計分表評估第三步：采用詢問、觀察和檢查的方法現(xiàn)場評估第四步：統(tǒng)計總分，判斷壓瘡危險因素第五步：根據不同危險程度處理

6、壓瘡預防預防壓瘡的關鍵措施流程壓瘡預防入院患者預防壓瘡流程1.患者入院，床位護士2小時內檢查皮膚2.床位護士2小時內Braden評估壓瘡風險3.Braden分值＜16分使用防壓瘡床墊，翻身記錄4.Braden＜12分有預警標識，護士長本班訪視病人5.Braden分值＜12分特殊受壓部位使用減壓敷料6.Braden分值＜12分告知家屬7.分值＜12分床位護士48h內填寫預警上報表8.分值＜12分科護士長一周內訪視病人，填寫監(jiān)管記錄9.指導護工翻身使用便器技巧10.告知家屬預防壓瘡的措施、營養(yǎng)知識、、、壓瘡預防預

7、防措施壓瘡創(chuàng)面的處理壓瘡的處理原則緩解壓力、摩擦力、剪切力避免傷口基部過度潮濕加強營養(yǎng)治療對壓瘡進行正確的分期評估，采取恰當的創(chuàng)面處理方法和選擇合適的敷料，促進壓瘡愈合壓瘡創(chuàng)面的處理壓瘡創(chuàng)面的處理創(chuàng)面護理操作流程協(xié)助患者取舒適體位，暴露壓瘡部位，以治療巾墊于壓瘡部位下移除舊敷料，辨別壓瘡及分期創(chuàng)面的局部評估：觀察壓瘡的部位、大小、創(chuàng)面組織形態(tài)、潛行、竇道、滲出液等針對壓瘡的分期及創(chuàng)面情況給予恰當的處理壓瘡創(chuàng)面的處理一期：淤血紅潤期禁忌按摩；粘貼透明薄膜，如無脫落通常一周左右更換；或每隔4-6h應用賽膚潤輕揉受

8、壓部位。只要有可能，不要將患者翻轉壓到先前受壓后仍發(fā)紅的身體表面賽膚潤是一種液體輔料?！裘刻焓褂每梢跃徑庥捎趬毫?、浸漬、摩擦力等引起的癥狀，同時保護危險部位的皮膚?！艨稍谄つw表面形成脂質保護膜，覆蓋、隔離保護皮膚?！艨上拗票砥に至魇?，防止皮膚干燥等?！艨纱龠M受傷皮膚或風險區(qū)域皮膚修復的作用。適應癥：壓力性潰瘍（如：I期紅斑期;II期未破損的水泡皮膚），皮膚干燥癥狀及風險區(qū)域的皮膚表面。二期：炎性浸