食管胃底靜脈曲張?jiān)\治指南

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1、食管胃底靜脈曲張?jiān)\治指南2015最新「肝硬化食管胃靜脈曲張出血防治指南」要點(diǎn)2015年10月24日在北京召開的「中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)年會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)年會(huì)」上，發(fā)布了最新一版的「肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南」，該指南由中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、消化病學(xué)分會(huì)、內(nèi)鏡分會(huì)聯(lián)合出臺(tái)。概述門靜脈高壓癥引起的?EVB??是最常見的消化系統(tǒng)急癥之一，病死率高，近7年來(lái)，國(guó)內(nèi)外有關(guān)肝硬化門脈高壓EVB均有一定進(jìn)展，本指南旨在幫助臨床醫(yī)生在肝硬化門靜脈高壓EVB的診療和預(yù)防工作中做出合理決策。證據(jù)等級(jí)分為A、B、C三個(gè)級(jí)別，推薦等級(jí)分為1、

2、2兩個(gè)級(jí)別（表1、2）。?表1.推薦意見的證據(jù)等級(jí)?表2.推薦意見的推薦等級(jí)基本概念?推薦意見：?EVB的治療目的為預(yù)防首次EVB（一級(jí)預(yù)防）；控制急性EVB；預(yù)防再次EVB（二級(jí)預(yù)防）；改善肝臟功能儲(chǔ)備（A，1）。1.?EVB的診斷：出血12-24小時(shí)之內(nèi)行胃鏡檢查是診斷EVB的可靠方法，內(nèi)鏡下可見曲張靜脈活動(dòng)性出血（滲血、噴血）、在未發(fā)現(xiàn)其他部位有出血病灶但有明顯靜脈曲張的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)有血栓頭。2.?GOV的分型與分級(jí)本指南推薦我國(guó)的分型方法-LDRf分型，即L-位置，D-直徑，Rf-危險(xiǎn)因素，統(tǒng)一表示方法為：LXxD0.3-5，Rf0,1

3、,2，第一個(gè)X為臟器的英文首字母，第二個(gè)x為該器官的哪一段，D0.3-5表示所觀察到曲張靜脈的最大直徑，而危險(xiǎn)因素表示觀察到的曲張靜脈出血的風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)。食管靜脈曲張的分級(jí)：輕度（G1）為食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，無(wú)紅色征；中度（G2）為食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，有紅色征或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起但無(wú)紅色征；重度（G3）為食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起且有紅色征或食管靜脈呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀（無(wú)論有無(wú)紅色征）。推薦意見：?胃鏡檢查是診斷EVB和GOV的金標(biāo)準(zhǔn)，在胃鏡檢查時(shí)，應(yīng)對(duì)食管胃靜脈曲張進(jìn)行分級(jí)，應(yīng)指出靜脈曲張輕中重度及曲張靜脈所在

4、的部位、直徑、有無(wú)危險(xiǎn)因素等（A，1）。B超、CT、MRI、肝彈性檢測(cè)可用于臨床門靜脈高壓癥的輔助診斷（B，1）。GOV的發(fā)病機(jī)制、自然史和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估推薦意見：?初次確診肝硬化的患者均應(yīng)常規(guī)行胃鏡檢查以篩查其是否存在食管胃靜脈曲張及其嚴(yán)重程度（B，1）。建議無(wú)靜脈曲張的代償期肝硬化患者每2年檢查1次胃鏡（C，1）。失代償期肝硬化患者0.5-1年檢查1次胃鏡（C，1）。推薦意見：?有條件的醫(yī)院可行肝靜脈壓力檢測(cè)（HVPG）檢測(cè)，HVPG>5mmHg存在門靜脈高壓，HVPG>10mmHg可發(fā)生靜脈曲張，HVPG>12mmHg可發(fā)生EVB，HVPG>2

5、0mmHg提示預(yù)后不良（A，1）。食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防不同程度的靜脈曲張有不同的預(yù)防措施。推薦意見：?不推薦無(wú)食管靜脈曲張者使用非選擇性β受體阻滯劑用于一級(jí)預(yù)防（B，1）。推薦意見：?輕度食管靜脈曲張若Child-PughB、C級(jí)或紅色征陽(yáng)性，推薦使用非選擇性β受體阻滯劑預(yù)防首次靜脈曲張出血（B，1）。出血風(fēng)險(xiǎn)不大時(shí)，不推薦使用非選擇性β受體阻滯劑（B，2）。對(duì)于輕度食管靜脈曲張未使用非選擇性β受體阻滯劑者，應(yīng)定期復(fù)查胃鏡（B，1）。對(duì)中重度食管靜脈曲張而言，非選擇性β受體阻滯劑與內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)相比，預(yù)防效果相當(dāng)，非選擇性β受體阻滯

6、劑可通過(guò)降低心輸出量、收縮內(nèi)臟血管發(fā)揮降低門靜脈壓力的作用，同時(shí)，減少細(xì)菌易位，減少腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的發(fā)生。多項(xiàng)研究顯示，卡維地洛有望成為新的預(yù)防藥物，但其有效性和長(zhǎng)期安全性尚需進(jìn)一步證實(shí)。推薦意見：?中、重度食管靜脈曲張、出血風(fēng)險(xiǎn)較大者（Child-PughB、C級(jí)或紅色征陽(yáng)性），推薦使用非選擇性β受體阻滯劑或內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)（EVL）預(yù)防首次靜脈曲張出血（A，1）。出血風(fēng)險(xiǎn)不大者，首選非選擇性β受體阻滯劑，對(duì)非選擇性β受體阻滯劑有禁忌癥、不耐受或依從性差者可選EVL（B，2）。推薦意見：?普萘洛爾推薦劑量為10mg2/日，可漸增

7、至最大耐受劑量；卡維地洛起始劑量為6.25mg1/日，如耐受，可于1周后增至12.5mg1/日；納多洛爾起始劑量20mg1/日，漸增至最大耐受劑量，應(yīng)長(zhǎng)期使用。應(yīng)答達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)：HVPG≤12mmHg以下或較基線水平下降≥10%。應(yīng)用普萘洛爾或納多洛爾的患者，若不能檢測(cè)HVPG，則應(yīng)使靜息心率下降到基礎(chǔ)心率的75%或靜息心率達(dá)50-60次/分（A，1）。推薦意見：?不推薦單獨(dú)應(yīng)用硝酸酯類藥物或與非選擇性β受體阻滯劑聯(lián)用進(jìn)行一級(jí)預(yù)防（A，2）。不推薦ACEI/ARB進(jìn)行一級(jí)預(yù)防（B，2）。不推薦螺內(nèi)酯用于一級(jí)預(yù)防（C，2）。推薦意見：?不推薦內(nèi)鏡下

8、硬化劑治療用于一級(jí)預(yù)防（B，1）。不推薦各種外科手術(shù)和TIPS用于一級(jí)預(yù)防（A，2）。不推薦EVL聯(lián)合非選擇性β受體阻滯劑同時(shí)用于一級(jí)預(yù)防（C，2）。