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《XX區(qū)打擊欺詐騙保專項行動方案.doc》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關內容在應用文檔-天天文庫。
1、XX區(qū)打擊欺詐騙保專項行動方案 XX區(qū)打擊欺詐騙保專項行動方案在全區(qū)統(tǒng)一開展打擊欺詐騙保專項行動（以下簡稱專項行動），旨在通過對醫(yī)保政策制度落實、醫(yī)?；鹬С鍪褂?、醫(yī)保經辦管理服務等情況進行全面、深入檢查，以及對舉報線索進行全面復查檢查，針對查出的問題采取有力措施認真進行整改，并按照相關規(guī)定，認真加以處理，以完善基金管理監(jiān)督、規(guī)范管理與服務、健全從嚴管理的長效機制，確保醫(yī)保基金安全。 一、檢查內容和重點區(qū)醫(yī)療保障局成立醫(yī)療保障基金檢查工作領導小組（見附件），并組成若干檢查小組，以定點醫(yī)療機構和定點零售藥店及參保人員為主要檢查對象，結合國家和省、市移交及其他渠道獲取的舉報線索，以2018年
2、以來的定點醫(yī)療機構的住院和門診服務、定點藥店的購藥服務為主要檢查內容，分組對以下范圍和對象進行全面深入檢查： ?。ㄒ唬┒c醫(yī)療機構按照不同定點醫(yī)療機構服務特點，重點檢查醫(yī)療保險政策執(zhí)行情況，特別是有無欺詐騙取、采取各種形式套取基金等問題?！ ?.重點檢查社會辦醫(yī)療機構是否存在誘導參保人員住院、偽造醫(yī)療文書和票據、虛構醫(yī)療服務、虛計費用、掛床住院、留存、盜刷和冒用社?？ǖ闰_取醫(yī)療保障基金行為； 2.重點檢查基層醫(yī)療機構是否存在掛床住院、分解住院、串換藥品、耗材和診療項目、將不符合入院指征的參保人員收治入院等行為； 3.重點檢查公立醫(yī)療機構是否存在重復收費、分解收費、超標準收費、套用項目收費
3、、過度診療等醫(yī)療服務和收費不規(guī)范行為； 4.重點檢查定點門診是否有協(xié)助參保人員開具藥品變現、使用個人賬戶資金購買醫(yī)保規(guī)定范圍外的物品等行為； 5.重點檢查是否存在醫(yī)師藥師違規(guī)掛靠問題； 6.其他方面的問題?！ 。ǘ┒c零售藥店檢查定點藥店關于醫(yī)保政策、規(guī)定的執(zhí)行情況?！ ?.重點檢查聚斂盜刷社保卡、誘導參保人員購買化妝品、生活用品等行為； 2.是否存在醫(yī)師藥師違規(guī)掛靠問題； ?。ㄈ﹨⒈Ｈ藛T檢查醫(yī)保待遇享受人員實際就醫(yī)和結算情況，重點檢查虛構就醫(yī)材料、偽造虛假票據報銷、冒名就醫(yī)、使用社?？ㄌ赚F或套取藥品、耗材倒買倒賣等行為?！ 。ㄋ模┡e報線索受理落實重點檢查2018年上級移交和本地
4、受理的舉報線索復查情況，以及2019年上級移交和通過投訴、舉報電話等渠道收到舉報線索的查處情況?！ ?.是否明確第一責任人和處理流程，確立受理和查處標準，認真核查，甄別真?zhèn)?； ?.是否對有價值的線索逐一建立臺賬，及時著手調查處理、限時辦結、結案歸檔； 3.是否落實好常態(tài)化報告和抽查復查制度。 ?。ㄎ澹┽t(yī)療保險經辦情況重點查糾內審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費用以及內部人員“監(jiān)守自盜”、“內外勾結”等行為?！ 《?、檢查時間和安排（一）準備階段（2019年4月3日至4月30日） 研究制定專項行動方案； 召開醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作會議，安排部署專
5、項行動工作； 梳理各種渠道得到的問題線索，分析各檢查對象可能存在的問題，研究對策，增強專項行動的針對性。 各定點醫(yī)藥機構制定打擊欺詐騙保維護基金安全活動方案，于4月10前報區(qū)醫(yī)療保障局備案，并將活動開展情況統(tǒng)計表于4月底前報送區(qū)醫(yī)療保障局。 ?。ǘ┘行麄骱妥圆殡A段（2019年4月3日至4月30日）為加強社會監(jiān)督，提高定點醫(yī)藥機構和參保人員法制意識，自覺維護醫(yī)療保障基金安全，運用多種形式開展打擊欺詐騙保集中宣傳月活動，在廣泛宣傳發(fā)動的基礎上開展自查。各定點醫(yī)藥機構要按照本方案要求認真進行自查，列出問題清單，寫出專門的報告，報區(qū)醫(yī)療保障局。于4月10日前將集中宣傳和自查情況報區(qū)醫(yī)療保障局
6、?！ 。ㄈz查階段（2019年5月1日至8月31日） 專項行動檢查以“全覆蓋”為原則，按照管理權限，醫(yī)保部門對所屬定點管理醫(yī)藥機構等檢查對象進行“全覆蓋”檢查?！ 。ㄋ模┛偨Y階段（2019年9月1日至9月30日） 區(qū)醫(yī)保局對專項行動的情況進行總結，梳理匯總后于9月15日之前報市醫(yī)療保障局備案。
