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1、ACS早期識別主要內(nèi)容早期識別及診斷2誤診、漏診原因3早期診斷線索4概述1結論及治療5概述急性冠脈綜合征（ACS）是一類包含不同臨床特征、臨床危險性及預后的臨床癥候群,它們有共同的病理機制,即冠狀動脈硬化斑塊破裂、血栓形成,并導致病變血管不同程度的阻塞（圖1）概述心肌梗死（MI）臨床表現(xiàn)：與UA相似比UA更嚴重,持續(xù)時間更長（>30min）UA可發(fā)展為非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）或ST段抬高的心肌梗死概述心電圖表現(xiàn)ST-T動態(tài)變化是UA/NSTEMI最可靠的心電圖表現(xiàn)UA時靜息心電圖可出現(xiàn)1個或更多的相鄰導聯(lián)ST段下移>=0.1mv持續(xù)性ST段抬高是心肌梗死心電圖特征性改變概述實
2、驗室檢查心肌損傷標記物可以幫助診斷MI（表1）肌酸激酶同工酶（CK-MB）肌鈣蛋白（cTnT和cTnI）概述早期識別及診斷有典型缺血性胸痛表現(xiàn)者，臨床醫(yī)師多能早期確診和治療臨床表現(xiàn)非典型的ACS，其漏、誤診率明顯升高早期識別及診斷胸痛的識別胸痛可持續(xù)5-20min舌下含服硝酸甘油有所緩解發(fā)作的頻率、強度和持續(xù)時間均較穩(wěn)定性心絞痛重，且無規(guī)律性，較易引起心肌梗死，甚至猝死早期識別及診斷發(fā)作時間的識別在1天的任何時候都可能發(fā)生，但最常發(fā)生在早晨對于清晨發(fā)作的心絞痛尤應重視早期識別及診斷誘因的識別與生活行為方式及營養(yǎng)因素有很密切的關系如在發(fā)作前出現(xiàn)休息差、爭吵等增加心理負擔的事件也應引起重視早
3、期識別及診斷非典型ACS常見于女性、老年、糖尿病及高血壓患者非典型疼痛部位無痛性心肌梗死其他不典型的表現(xiàn)早期識別及診斷老年人出現(xiàn)下列情況應考慮急性心肌梗死突然胸悶、無力、冷汗、氣短、咳嗽嚴重消化道癥狀無明顯腹部體征者突然出現(xiàn)彌漫性腦供血不足或腦梗死的表現(xiàn)者早期識別及診斷老年人出現(xiàn)下列情況應考慮急性心肌梗死突然原因不明暈厥、心力衰竭、嚴重的心律失常、血壓下降或休克者突然出現(xiàn)頭、頸、肩、咽喉部疼痛或牙痛而無相應局部病灶者誤診、漏診原因誤診主要原因臨床表現(xiàn)不典型醫(yī)生思路狹窄，缺乏足夠的認識過分依賴ECG結果不典型臨床表現(xiàn)誤診、漏診原因防止誤診對策提高對ACS各種表現(xiàn)的認識“尤其對不典型ACS的
4、認識避免將臨床思維局限于患者首發(fā)癥狀動態(tài)觀察患者心電圖及心肌酶變化早期診斷線索原有高血壓病史，突發(fā)原因不明的血壓下降者突發(fā)急性左心衰、休克、嚴重心率失常，暈厥而原因不明者與飲食無關的上腹疼痛，惡心嘔吐等消化道癥狀，不能用消化道疾病解釋者；早期診斷線索表現(xiàn)為異位性疼痛．并在活動后加重或伴有心律失常、心衰等，無其他原因可解釋者近期出現(xiàn)原因不明的心悸、氣短頭暈、乏力或心律不齊者結論詳細詢問病史、全面體格檢查應注意心血管易患因素，重視鑒別診斷掌握心電圖及心肌酶的動態(tài)變化對可疑ACS患者要重視心電圖的追蹤觀察，必要時反復做心臟標記物測定ACS患者治療抗血小板治療抗凝治療降血脂治療阿司匹林治療建議(
5、一)NSTE-ACS所有患者，應盡早給予阿司匹林，負荷劑量150–300mg，維持劑量為75–100mg,長期治療ACS患者擬行CABG術前不建議停藥STEMI患者無論是否接受纖溶治療，初診時阿司匹林150－300mg嚼服，隨后每天75－150mg長期治療阿司匹林治療建議(二)有出血危險因素的患者，選擇較低劑量阿司匹林(75mg-100mg/天)不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考慮長期使用氯吡格雷75mg/d替代因胃腸道出血而使用氯吡格雷替代阿司匹林時，應同時給質(zhì)子泵抑制劑氯吡格雷治療建議(一)NSTE-ACS患者,不準備進行早期（5天內(nèi)）診斷性冠脈造影或CABG術者，所有患者立即給
6、予氯吡格雷負荷劑量300mg，繼之75mg/天。除非有出血的高風險，應持續(xù)應用12個月氯吡格雷治療建議(一)STEMI患者,無論是否采用纖溶治療，應給予首劑負荷劑量300mg（75歲以上和出血高危的患者不用負荷劑量）,繼之75mg/天，應至少持續(xù)兩周14天，可考慮長期治療，如1年氯吡格雷治療建議(二)服用氯吡格雷患者，擬行擇期CABG術患者，建議術前停用氯吡格雷至少5天，最好7天，除非血運重建緊急程度大于出血危險2007年ACC/AHA更新對抗凝的建議 對于克賽抗凝治療均給出I類推薦克賽?(依諾肝素)是目前唯一擁有STEMI適應癥的低分子肝素克賽抗凝治療依諾肝素（血清肌酐:男性<2.5m
7、g/dl，女性<2.0mg/dl）:<75歲患者,初始治療:30mg靜推,15min后繼以皮下注射1.0mg/kgq.12h；≥75歲的患者，不予靜推用藥，0.75mg/kgq.12h皮下注射；克賽抗凝治療無論年齡多少，如果治療期間肌酐清除率（用Cockroft-Gault公式計算）<30ml/min，皮下給藥方案為1.0mg/kg/24h。在住院期間應持續(xù)給予依諾肝素維持劑量達8天降脂治療他汀類藥物除降脂作用外，還具有抗炎、改善內(nèi)
