最新CME-甲亢教學(xué)講義ppt課件.ppt

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1、CME-甲亢概論定義甲狀腺毒癥和甲亢不是完全相同的兩個(gè)概念甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）指各種原因造成的血中FT4或FT3升高導(dǎo)致組織暴露于過量甲狀腺激素條件下而發(fā)生的一組臨床綜合征；甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism，簡(jiǎn)稱甲亢）是甲狀腺毒癥的原因之一，即指甲狀腺本身功能亢進(jìn)，持續(xù)性合成和分泌TH增多而引起的甲狀腺毒癥。概述是自身免疫性甲狀腺?。ˋITD，autoimmunethyroiddisease）的一種臨床表現(xiàn)甲狀腺?gòu)浡阅[大和高代謝癥候群；部分典型病例伴有突眼或脛前粘液性水腫；少數(shù)病例表現(xiàn)為甲狀腺功能正常的眼?。‥GO,eut

2、hyroidGravesophthalmopathy）Graves病也稱Basedow病、Parry病，簡(jiǎn)稱GDGD的病因、危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制遺傳因素GD的易感基因主要包括人類白細(xì)胞抗原（如HLA-B8、DR3等）、CTLA-4基因和其他一些與GD特征性相關(guān)的基因（如GD-1,-2）環(huán)境因素（危險(xiǎn)因素）細(xì)菌感染（腸耶森桿菌）、精神刺激、雌激素、妊娠與分娩、某些X染色體基因等GD的病因、危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制GD的發(fā)生與自身免疫有關(guān)TSH受體抗體（TRAb）與TSH受體結(jié)合而產(chǎn)生類似于TSH的生物學(xué)效應(yīng)甲狀腺過氧化物酶抗體和甲狀腺球蛋白抗體，使GD有時(shí)表現(xiàn)出自身免疫性

3、甲狀腺功能減退癥的特點(diǎn)GD時(shí)免疫系統(tǒng)功能異常的發(fā)生機(jī)制甲狀腺細(xì)胞表面HLA分子及其他免疫相關(guān)性抗原的異常表達(dá)使其成為抗原遞呈細(xì)胞，在樹突狀細(xì)胞和B細(xì)胞的協(xié)同作用下，激發(fā)和加重T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)。機(jī)體存在免疫耐受障礙即胸腺或外周環(huán)節(jié)清除能對(duì)自身抗原起反應(yīng)的T細(xì)胞功能喪失，可以導(dǎo)致這類T細(xì)胞攻擊甲狀腺組織。抑制性T細(xì)胞功能減弱導(dǎo)致輔助性T細(xì)胞和B細(xì)胞功能增強(qiáng)。GD的病因、危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制檢測(cè)甲功確定有無甲狀腺毒癥GD的診斷程序有高代謝癥狀、甲狀腺腫等臨床表現(xiàn)者，常規(guī)進(jìn)行TSH、FT4和FT3檢查。如果血中TSH水平降低或者測(cè)不到，伴有FT4和/或FT3升高，可診

4、斷為甲狀腺毒癥。當(dāng)發(fā)現(xiàn)FT4升高反而TSH正?；蛏邥r(shí)，應(yīng)注意垂體TSH腺瘤或甲狀腺激素不敏感綜合癥的可能。甲狀腺毒癥的診斷確立后，應(yīng)結(jié)合甲狀腺自身抗體、甲狀腺攝131I率、甲狀腺超聲、甲狀腺核素掃描等檢查具體分析其是否由甲亢引起及甲亢的原因。GD的診斷程序甲狀腺毒癥診斷確立后甲亢診斷成立甲狀腺呈彌漫性腫大或者無腫大TRAb陽性其他甲狀腺自身抗體如TPOAB、TgAb陽性亦有提示作用浸潤(rùn)性突眼脛前粘液性水腫具備前兩項(xiàng)者診斷即可成立，其他4項(xiàng)進(jìn)一步支持診斷確立GD的診斷程序GD的診斷標(biāo)準(zhǔn)甲狀腺藥物治療放射性碘（RAI）治療外科手術(shù)治療GD的治療抗甲狀腺藥物（ATD

5、）治療ATD治療是甲亢的基礎(chǔ)治療單純ATD治療的患者只有30%-40%在甲亢控制后10年后仍保持甲狀腺功能正常復(fù)發(fā)率高達(dá)50%-60%，一旦復(fù)發(fā)再次藥物治療很少能達(dá)到完全緩解的效果，此時(shí)應(yīng)根據(jù)患者病情尋找替代的治療方法如RAI治療甲巰咪唑（MMI，他巴唑）卡比馬唑（CMZ，甲亢平）丙基硫氧嘧啶（PTU）目前應(yīng)用的主要藥物包括：抗甲狀腺藥物（ATD）治療抗甲狀腺藥物（ATD）治療ATD的作用機(jī)制：作用于甲狀腺過氧化物酶（TPO）而抑制碘的氧化，干擾碘化酪氨酸的偶聯(lián)；PTU可以通過抑制外周I型脫碘酶的活性而抑制外周T4轉(zhuǎn)化為T3；可抑制甲狀腺內(nèi)細(xì)胞因子的產(chǎn)生，目前認(rèn)

6、為這是一種器官特異性免疫抑制作用，對(duì)全身免疫反應(yīng)沒有影響；改變甲狀腺球蛋白的構(gòu)像，使其不易碘化和裂解；抑制甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞的功能和生長(zhǎng)抗甲狀腺藥物（ATD）治療他巴唑的血漿半衰期明顯長(zhǎng)于PTU，所以可以采用單次頓服（30-45mg/日）的給藥方法，與大劑量PTU（300-450mg/日，分2-3次口服）的療效相當(dāng)許多研究發(fā)現(xiàn)他巴唑效果優(yōu)于PTU，因其起效快、嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生較少、患者的依從性更好PTU可抑制外周T4轉(zhuǎn)化為T3，且不易透過胎盤，所以有人主張嚴(yán)重甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期甲亢選用PTU治療，而輕中度甲亢及甲亢維持治療選用他巴唑目前歐洲和亞洲以應(yīng)

7、用他巴唑?yàn)橹鳎?guó)主要應(yīng)用CMZ，而美國(guó)以PTU為主ATD的服藥方法和藥物選擇：國(guó)內(nèi)多采用減量法，他巴唑初始用量30-45mg/日（相當(dāng)于PTU300-450mg/日），臨床癥狀緩解后開始減量直至維持量用藥。總療程應(yīng)在12-18個(gè)月，短于12個(gè)月復(fù)發(fā)率增加，長(zhǎng)于18個(gè)月亦不能顯著增加緩解率。歐洲多中心研究發(fā)現(xiàn)高劑量他巴唑（40mg/日）使起效更快，但是將劑量維持在最低需要?jiǎng)┝浚?0mg/日）是安全的，此時(shí)緩解率不亞于高劑量，而且能達(dá)療效與不良反應(yīng)之間的平衡。抗甲狀腺藥物（ATD）治療ATD的劑量和療程ATD的不良反應(yīng)發(fā)生率約1-5%，他巴唑和PTU均可引起，低劑

8、量他巴唑幾乎不引起不良反