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1、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)PPT——中醫(yī)臨證方法【精美醫(yī)學(xué)課件】臨證思維方法：（一）、調(diào)查研究，收集材料（二）、歸納分析，形成印象（三）、臨床實(shí)踐，明確診斷（四）、四診合參，辨證施治（一）、調(diào)查研究，收集材料1、真實(shí)性即疾病存在、發(fā)展中本來的表現(xiàn)，容不得絲毫的歪曲和虛假。如體溫、脈搏、呼吸、血壓，都能由于測量方法的不當(dāng)、觀察不確切、有意識的作偽或其他外來因素的干擾而真實(shí)，虛偽的資料必然會影響診斷的正確性。個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的相對性，人的知識面和臨床經(jīng)驗(yàn)是有一定的差異和相對的局限性。要多看書增加知識面，多臨床積累經(jīng)驗(yàn)，自覺地
2、、最大限度地克服它的相對性。如膽囊炎可出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，冠心病可出現(xiàn)上腹疼痛，（心臟和膽囊的脊髓節(jié)段在5~8節(jié)相重疊）（二）、歸納分析，形成印象將病史詢問、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室的資料進(jìn)行歸納分析，反復(fù)比較病人的資料與哪些疾病的癥狀、體征、病情類似或相同，結(jié)合醫(yī)生掌握的醫(yī)學(xué)理論和臨床經(jīng)驗(yàn)再進(jìn)一步的分析綜合，形成診斷印象，也就是初步診斷。初步帶有某種程度的假想成分。（三）、臨床實(shí)踐，明確診斷實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的標(biāo)準(zhǔn)，初步的診斷是否正確，要在以后的臨床實(shí)踐作進(jìn)一步驗(yàn)證，由于受種因素的影響和制約，不是一次診斷就能完
3、全正確和全面概括的。要在臨床實(shí)踐中去繼續(xù)觀察不斷涌現(xiàn)的陽性或陰性癥狀及體征，逐步修正和完善診斷。(可以采用實(shí)驗(yàn)性治療）（四）、四診合參，辨證施治1、辨證的內(nèi)容探求病因；落實(shí)病位；分辨病性；判斷病情；審度病勢；闡述病機(jī)；確定證名。病機(jī)：將證候的因、性、情、勢綜合來分析，作出全面而統(tǒng)一的機(jī)理解釋。2、辨證的要求內(nèi)容準(zhǔn)確全面；以主證為中心；證名要精煉規(guī)范；證候變證名亦變；3、治療大法要針對病機(jī)，準(zhǔn)確而全面4、方藥方從法立，善于臨證加減。臨床思維方法的原則事實(shí)求是原則簡化思維程序原則“一元化”原則用發(fā)病率
4、觀點(diǎn)選擇診斷的原則按發(fā)病機(jī)制和治療需要選擇診斷的原則血栓閉塞性脈管炎Buerger病天壇醫(yī)院外科賈玉龍病因吸煙：煙堿60-90%寒冷和感染：皮膚霉菌激素：前列腺功能紊亂血管神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙自身免疫性功能紊亂病理解剖主要中小動(dòng)、靜脈，動(dòng)脈為主下肢的趾、足背和脛、腓動(dòng)脈上肢的指、橈和尺動(dòng)脈臨床表現(xiàn)（1）疼痛：最突出的癥狀動(dòng)脈痙攣神經(jīng)末梢感受器疼痛動(dòng)脈內(nèi)膜炎血栓形成間歇性跛行重者靜息疼閉缺血性臨床表現(xiàn)（2）發(fā)涼和感覺異常：早期癥狀發(fā)涼：趾、指端最明顯感覺異常：麻木、燒灼感、針刺感皮膚色澤改變動(dòng)脈缺血皮膚蒼白
5、淺層血管張力減弱皮膚變薄潮紅、發(fā)紺臨床表現(xiàn)（3）游走性淺靜脈炎多發(fā)于足背和小腿淺V營養(yǎng)缺乏性變化皮膚干燥、脫屑、趾甲增厚、肌肉松弛、萎縮動(dòng)脈搏動(dòng)減少或消失足背、脛后、橈、尺A壞疽和潰瘍趾、指端病理演變和臨床分期第一期：局部缺血期第二期：營養(yǎng)障礙期第三期：壞疽期第一期：局部缺血期疼痛，間歇性跛行1-2公里發(fā)涼和感覺異常皮膚色澤改變，蒼白游走性淺靜脈炎，足背A搏動(dòng)?功能性因素（痙攣）>器質(zhì)性因素（閉塞）第二期：營養(yǎng)障礙期第一期癥狀均加重疼痛，間歇性跛行轉(zhuǎn)為持續(xù)性靜息痛，夜間疼痛明顯發(fā)涼，怕冷，感覺異常
6、蒼白明顯，皮溫?，潮紅與紫斑游走性淺V炎?，足背A搏動(dòng)消失營養(yǎng)缺乏性變化腰交感N阻滯試驗(yàn)后，皮溫可升高，但低于正常水平第三期：壞疽期指、趾端發(fā)黑，干癟壞疽、潰瘍?nèi)绾喜⒏腥尽裥詨木?，癥狀加重，疼痛?動(dòng)脈完全閉塞，血供只能使以上肢體存活診斷要點(diǎn)青壯年男性，吸煙嗜好肢體有不同的缺血表現(xiàn)足背A搏動(dòng)減弱或消失檢查一般檢查跛行距離和跛行時(shí)間皮膚溫度測定Buerger試驗(yàn)解張?jiān)囼?yàn)特殊檢查電阻抗血流測定檢查多普勒超聲波檢查動(dòng)脈造影鑒別診斷（1）動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞高齡高血壓病變?yōu)榇?、中AX光片A病變鈣化斑糖尿病壞
7、疽煩渴、善餓、多尿尿糖（+）血糖（+）鑒別診斷（2）多發(fā)性大A炎腹主A、鎖骨下A多見女性ESR?IgG?A造影可診斷治療原則：防止病變進(jìn)展，改善和增進(jìn)下肢血液循環(huán)一般療法藥物治療高壓氧治療手術(shù)治療一般療法戒煙保暖，但不能加熱，加重缺氧不要損傷，軟、松、潰瘍壞死Buerger運(yùn)動(dòng)法：促進(jìn)側(cè)肢循環(huán)建立藥物治療中醫(yī)中藥毛冬青、復(fù)方丹參、當(dāng)歸注射液血管擴(kuò)張劑妥拉蘇林25-50mgTid煙酸、鹽酸罌粟堿2.5%Mgso4100mlivQd15天一療程休2周抗生素，抗感染一、二期病人高壓氧治療血氧?，增加肢體
8、供氧每日一次每次3-4小時(shí)10次為一療程手術(shù)治療一、二期病人，解張?jiān)囼?yàn)，切除同側(cè)L2、3、4交感N節(jié)和N鏈可解除血管痙攣和改進(jìn)側(cè)支循環(huán)截肢界線清后，切除病變廣，疼痛加重，截肢其他大網(wǎng)膜移植術(shù)血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)
