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1、室性心律失常藥物治療選擇1.室性心律失常包括⑴室性早搏PVC⑵非持續(xù)性室速NSVT⑶持續(xù)性室速SVT⑷加速性室自主節(jié)律⑸多形性室速(PMVT)尖端扭轉(zhuǎn)性VT(TdP)⑹心室顫動(dòng)(VF)2.室速預(yù)后、治療選擇，取決于⑴室速病因，有無心臟器質(zhì)性異常⑵室速性質(zhì)NSVT，SVT單形性、多形性VT⑶血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或不穩(wěn)定(2)利多卡因不足①對正常心肌INa阻滯作用弱抗室速療效不及普酰胺和胺碘酮②抗室速有效血濃度與中樞毒性反應(yīng)濃度接近③AMI和HF血清?1－糖蛋白酸增加利多卡因與?1－糖蛋白酸具高親和力結(jié)合而失效ⅰ.降低利多卡因抗室速療效ⅱ.為提高利多卡因療效，增
2、加劑量，而使中樞中毒反應(yīng)↑④VT/VF的復(fù)發(fā)率高(3)AMI中應(yīng)用利多卡因未見降低死亡率①應(yīng)用利多卡因VPCs↓，但VF仍發(fā)生②與對照組比OR1.15，95％CI0.9－1.47，p=0.27③應(yīng)用利多卡因使傳導(dǎo)障礙和asystole病例增多(Feo,kketal:JAMA1993:270:1589－1595，MacMahonSetal:JAMA1998;260:1910-1916)(4)應(yīng)用指征①既往用于各種病因的室性心律失常②STEMI2004指南(ACC/AHA)VT/VF治療中未推薦應(yīng)用利多卡因(普酰胺僅為IIb類C級推薦)③ESC-CHF治療
3、指南(2005)合并室律失常不主張應(yīng)用I類AAD，因?yàn)镮類AAD能誘發(fā)致死性室律失常、增加HF死亡率(III、B)④ACC/AHACHF治療指南(2005)關(guān)于HF合并室性心律失常猝死預(yù)防上不主張應(yīng)用除了胺碘酮以外的其他AAD⑤ACLS2005指南，中止穩(wěn)定型室速利多卡因不及胺碘酮和普酰胺有效(5)利多卡因地位①各指南不推薦利多卡因的可能理由ⅰ.主要不是它的促心律失常作用(促心律失常作用小)ⅱ.主要不是它的負(fù)性肌力作用(血液動(dòng)力學(xué)影響小)ⅲ.主要是中止VT/VF的有效率不及胺碘酮、普酰胺ⅳ.AMI中應(yīng)用，死亡率升高，誘發(fā)asystoleⅴ.中止VT/V
4、F易復(fù)發(fā)②利多卡因應(yīng)用定位ⅰ.利多卡因保留治療VT/VF有效的藥物但在MI、HF及其他器質(zhì)性心臟病中應(yīng)用已被胺碘酮替代ⅱ.胺碘酮基礎(chǔ)上加用利多卡因。可減少胺碘酮用量，增加有效率，減少VT/VF復(fù)發(fā)(6)I類AAD在防治MI后室律失常地位18個(gè)試驗(yàn)ⅠA類AAD6500例OR1.19(0.99-1.44)p=0.0732個(gè)試驗(yàn)ⅠB類AAD14000例OR1.06(0.89-1.26)p=0.508個(gè)試驗(yàn)ⅠC類AAD2500例OR1.31(0.95-1.79)p=0.10可見MI后Ⅰ類AAD不能常規(guī)地用于心律失常防治，尤其ⅠC類藥物Teokk:Cardiac
5、ElectorphysiologyReview1997:1/2:207-209(7)普羅帕酮抗室律失常地位①有關(guān)普羅帕酮治療室律失常臨床試驗(yàn)不多CAST心律失常抑制試驗(yàn)CASH漢堡心律失常抑制試驗(yàn)NUSTT多中心非持續(xù)性室速試驗(yàn)應(yīng)用普羅帕酮均顯示增加室律失常病例的心血管死亡事件②實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ托募∪毖I,普羅帕酮增加促室律失常的危險(xiǎn)③以往有MI者、以往有持續(xù)性VT合并左心功能障礙，不能應(yīng)用普羅帕酮④心臟無結(jié)構(gòu)異常者，普羅帕酮促室律失常發(fā)生率低，能用于特發(fā)性AF、孤立性AF，特發(fā)性室速6.胺碘酮的應(yīng)用(1)胺碘酮電生理作用及生理效應(yīng)①急性電生理作用及生理效
6、應(yīng)ⅰ.抑制INa、ICa，頻率依賴、電壓依賴，對缺血心律失常敏感ⅱ.抑制多種鉀流，包括Ik1、Ikr、Ito、Iks、Ik-Na、Ik.ACH但阻滯作用弱，阻滯Ikr大于Iksⅲ.減慢AVN傳導(dǎo)，中止AVN參與的心動(dòng)過速ⅳ.延長QT間期，不發(fā)生TdP的可能原因a.靜注QT延長輕b.靜注抑制EAD、DADⅴ.靜注負(fù)性肌力小的可能理由阻滯ICa-L減少鈣內(nèi)流被適時(shí)QT延長，增加鈣內(nèi)流所糾正對肥大、心衰心肌的ICa-L阻滯小于正常心?、?靜注降血壓的可能原因直接擴(kuò)血管和?－阻滯老年、低血容量者應(yīng)注意ⅶ.靜注心動(dòng)過緩整體心臟影響小，離體心臟影響大?－阻滯心率減
7、慢，被交感活性升高所糾正老年病竇者應(yīng)注意②慢性電生理作用及生理效應(yīng)ⅰ.阻滯Ikr、Iks為主，并阻滯Iks>Ikr阻滯INa、ICa作用小ⅱ.口服主要表現(xiàn)QT間期延長ⅲ.不發(fā)生TdP的可能原因阻滯Iks>Ikr心外膜心肌APD90延長>M心肌APD90延長跨壁復(fù)極離散減少，不發(fā)生2相折返內(nèi)向電流阻滯，不發(fā)生EAD、DADⅳ.延長ERP，具抗顫作用用于抗房顫、抗室速、抗室顫ⅴ.無負(fù)性肌力作用阻滯ICa-L小，被APD延長糾正用于HF心律失常治療(2)胺碘酮抗室律失常指南推薦①用于AMI難以糾正VF和無脈性VT300mgiv后再電擊ACC/AHAIIaB②
8、用于AMI中止穩(wěn)定持續(xù)單形VT150mg/10min→1mg/min6hr→0.5mg/min
