室性心律失常治療藥物選擇課件.ppt

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1、室性心律失常治療藥物選擇蘇州大學(xué)附屬一院蔣文平2006年6月1.治療對象無脈性VT/VF血液動力學(xué)穩(wěn)定持續(xù)性室速血液動力學(xué)不穩(wěn)定多形性VT，不論持續(xù)、非持續(xù)2.治療目的急性治療——中止發(fā)作遠期治療——預(yù)防復(fù)發(fā)，降低猝死率3.治療措施中止急性發(fā)作電復(fù)律無脈性VT/VF血液動力學(xué)不穩(wěn)定VT藥物不能中止VT藥物復(fù)律血液動力學(xué)穩(wěn)定VT洋地黃引起的VT不間斷性VT反復(fù)發(fā)作多形性VT遠期預(yù)防復(fù)發(fā)病因治療改善心肌供血PCI，CABG延緩重構(gòu)ACEI，ARB抑制交感活性BBICD已有大量臨床試驗藥物二級預(yù)防中起一定作用4.藥物選擇(1)IA類AAD薈萃分析18個臨床試驗薈萃6500例MI后室律失常(VA)OR

2、1.19(0.99－1.44)p=0.07無助于VA的近期和遠期治療(Teokk.ElectrophysiologyReview1997:1/2:207-209)(2)IB類AAD利多卡因①利多卡因作用特點Na+通道阻滯，頻率、電壓、APD、細胞外K+、PH依賴缺血性室速敏感，尤其起自浦氏纖維CCU中廣為應(yīng)用②利多卡因不足對正常心肌，抗心律失常作用小中止VT有效血濃度與中樞毒性反應(yīng)血濃度接近中止VT/VF的復(fù)發(fā)率高中止VT/VF的有效率不及胺碘酮、普酰胺AMI中應(yīng)用，未見死亡率降低AMI中應(yīng)用能誘發(fā)心臟停跳asystole③IB類AAD應(yīng)用薈萃分析32個臨床試驗薈萃14000例MI后VA病人O

3、R1.06(0.89-1.26)p=0.50可見應(yīng)用利多卡因，無助于死亡率降低(Teokk:ElectrophysiologyReview1997:1/2:207-209)④利多卡因應(yīng)用重新定位STEMI2004指南(ACC/AHA)VT/VF治療未推薦利多卡因(普酰胺為IIb、C級推薦)ESC－CHF2005指南，HF合并VA不主張應(yīng)用I類AAD(III、B推薦)CHF2005指南(ACC/AHA)，HF合并VA，除胺碘酮外，不主張應(yīng)用其他AADACLS2005指南，中止穩(wěn)定型室速，利多卡因不及胺碘酮、普酰胺有效(3)IC類AAD普羅帕酮抗VA地位有關(guān)普羅帕酮抗VA的臨床試驗不多CAST心律

4、失常抑制試驗CASH漢堡心律失常抑制試驗MUSTT多中心非持續(xù)性室速試驗提示心血管死亡事件增多MI中應(yīng)用普羅帕酮增加促心律失常危險HF合并VA應(yīng)用普羅帕酮，加重HF可見器質(zhì)性心臟病、心功能不全應(yīng)用普羅帕酮列為不適當用藥(4)III類AAD，胺碘酮應(yīng)用①急性電生理效應(yīng)阻滯INa、ICa-L頻率、電壓依賴阻滯多種鉀流，Ik1、Ikr、Iks、Ito、Ik.Na、Ik.Ach阻滯Ikr>Iks減慢AVN傳導(dǎo)輕度延長QT間期，抑制EAD、DAD，不誘發(fā)TdP基本無負性肌力作用②靜注不良反應(yīng)擴血管，血壓下降推注速度應(yīng)用總量心動過緩，發(fā)生率2％竇房結(jié)功能狀態(tài)交感張力③慢性電生理效應(yīng)阻滯外向鉀流為主阻滯Ik

5、s>Ikr阻滯INa、ICa-L作用小延長QT間期明顯不發(fā)生TdP的可能原因減少跨壁離散，不發(fā)生折返抑制EAD、DAD，不發(fā)生觸發(fā)基本不顯負性肌力④口服遠期應(yīng)用不良反應(yīng)甲減、甲亢肺纖維化肝酶上升⑤胺碘酮抗VA指南推薦ACC/AHA推薦用于AMI無脈性VT/VF300mg靜注配合電擊IIa、BACC/AHA推薦用AMI穩(wěn)定持續(xù)性VT150mg/10min→1mg/min6hr→0.5mg/min18hr(24hr<2.2克)I、BESC，AHF2005指南AHF合并VT/VF，電擊配合胺碘酮150－300mgivI、AACC/AHA2005CHF治療指南HF合并VA推薦應(yīng)用胺碘酮ESC、CHF2

6、005指南，SVT，NSVT應(yīng)用胺碘酮I、AACLS2005指南，中止穩(wěn)定性VT，首選胺碘酮⑥胺碘酮應(yīng)用特色遠期效應(yīng)>即刻效應(yīng)防治復(fù)發(fā)意義>中止心速意義中止心速，可與電復(fù)律配合應(yīng)用彌補胺碘酮復(fù)律療效的不足減少電復(fù)律后高復(fù)發(fā)率近期不能中止心速，并不預(yù)示遠期不能減少復(fù)發(fā)(5)II類AAD，BBs應(yīng)用①AMI后立即應(yīng)用BBs的價值薈萃29個試驗，29000例，AMI后立即應(yīng)用BBsOR0.87，95％CI0.77－0.98p<0.02提示AMI后立即應(yīng)用BBs可降低死亡風(fēng)險13％(Teokketal:JAMA1993:270:1589－95)②MI后長期應(yīng)用BBs的價值薈萃26個長期試驗，24000

7、例OR0.77，95％0.70－0.84p<0.001提示MI后長期應(yīng)用BB，可降低死亡風(fēng)險23％，且具ISA或無ISA的BBs效果是相似的(BoisselJPetal:Am.J.Cardiol1990:66:251－260)③應(yīng)重視?-阻滯劑在預(yù)防猝死中的作用所有AAD中只有?-阻滯劑和胺碘酮降低AMI的死亡率④BBs抗室律失常(專家共識)①控制高交感激活的室律失常，如AMI，圍手術(shù)期、HF等②