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1、自主呼吸試驗(4)機械通氣和自主呼吸的不同機械通氣是正壓通氣自主呼吸是負壓通氣2air負壓3自主呼吸吸氣相時右室前負荷和每搏量都增加正壓通氣吸氣相時右室前負荷和每搏量都減少7機械通氣對右心影響右房右室腔靜脈正壓通氣肺循環(huán)右房右室腔靜脈自主呼吸肺循環(huán)8機械通氣時-靜脈回心血流胸內(nèi)壓上升右房壓上升MCP和Pra壓力梯度減少回心血流量減少自主呼吸時：回心血流量增加，右心前負荷增加9?CFNRightAtrialPressureVenousreturn/cardiacoutput-15-50510-10MCPvenousreturnPointofflowlimitation?CF2?CF10.5
2、1.01.52.0靜脈回流與心輸出量10左心前負荷肺肺左房左室正壓通氣自主呼吸試驗由于全身靜脈回流增多，左室前負荷增加11左心后負荷左心后負荷取決于左室跨壁壓Ptm＝左心室內(nèi)壓力(即外周動脈血壓)－心室周圍壓力(Ppl)12左心室跨壁壓左心室內(nèi)壓力(即外周動脈血壓)心室周圍壓力當(dāng)存在氣道狹窄或小氣道痙攣時，呼吸肌做功增加，胸內(nèi)負壓明顯增大。自主呼吸-吸氣相13左室后負荷LV110LV90100100-10+10胸內(nèi)壓自主呼吸正壓通氣LVTM=110LVTM=90自主呼吸試驗增加了左室后負荷14機械通氣對循環(huán)功能的影響胸腔內(nèi)壓升高-靜脈回流減少-心臟前負荷減少-心輸出量降低，血壓降低機械通
3、氣使胸腔內(nèi)壓力增大，左室跨壁壓減小-心臟后負荷降低15自主呼吸試驗時雙心室交互作用RlungLlungLVRVLVRVSS全身靜脈回流增多，右室后負荷增加可顯著增加SBT時右室容量，并通過雙心室間的交互作用阻礙了左室的舒張期充盈16呼吸機的撤離呼吸機的撤離是一個將呼吸機的作功逐漸向患者轉(zhuǎn)移的過程良好的血流動力學(xué)、氧動力學(xué)和呼吸力學(xué)狀態(tài)是順利撤機的保障在氧動力學(xué)和呼吸力學(xué)狀態(tài)基本正常的情況下，血流動力學(xué)可能是導(dǎo)致撤機失敗的關(guān)鍵因素17撤機程序18自主呼吸試驗（SBT）運用T管或低水平支持的自主呼吸模式于接受有創(chuàng)機械通氣的病人，通過短時間（30min～2h）的動態(tài)觀察，以評價患者完全耐受自主
4、呼吸的能力19自主呼吸試驗（SBT）T管：直接斷開呼吸機，通過T管吸氧CPAP：壓力一般設(shè)為5cmH2OPSV：支持壓力一般設(shè)為5-8cmH2O哪種SBT是理想的，尚存爭議有隨機對照研究表明，三種方法在撤機和拔管成功率發(fā)面大致相當(dāng)另有研究顯示T形管法的SBT失敗率高于壓力支持法，可能是T形管增加了患者的呼吸功負荷20自主呼吸試驗（SBT）試驗時，需動態(tài)記錄患者的氧合、血流動力學(xué)、呼吸形式、精神狀態(tài)和主觀感受等指標(biāo)，以此判斷其能否達到試驗成功的標(biāo)準(zhǔn)。SBT可為臨床判斷患者能否成功撤機提供信息，能耐受SBT的患者撤機成功率高21心肺交互作用原理伴隨呼吸運動，胸腔內(nèi)壓（ITP）發(fā)生變化，導(dǎo)致心
5、臟血流動力學(xué)發(fā)生變化撤機時，ITP瞬間由正壓逆轉(zhuǎn)為負壓，右房壓吸氣相迅速降低，增加全身靜脈回流，大量相對正壓通氣時的額外血容量短時間進入肺循環(huán)，胸腔內(nèi)血容量及血管外肺水含量增加，構(gòu)成了肺水腫的形成條件，直接影響撤機結(jié)局22SBT對心功能的影響胸腔內(nèi)壓下降，靜脈回流增加，前負荷增加；胸腔壓力減小，左室跨壁壓增加，后負荷增加。靜脈回流心室射血胸腔23心功能不全者SBT后PAOP增加24撤機誘發(fā)肺水腫-心臟指數(shù)變化25PAOP增加，但CO不增加QPra26SBT對心肌供血的影響Fig.IPrevalenceofST-segmentdeviation.Proportionofsubjectswi
6、thST-segmentdeviationduringbaselineventilation(n24of43),duringCPAPtrial(n7of30),andafterextubation(n8of28).HeartLung?2006;35:363–373.27自主呼吸試驗左室前負荷的增加順應(yīng)性的降低（心肌缺血，雙心室的相互干擾）左室后負荷的增加左室充盈壓升高28SBT對心、肺功能的影響通常發(fā)生在患有基礎(chǔ)心血管疾病、心功能障礙、冠狀動脈病變的患者，或高齡患者心功能不全時心輸出量降低，氧輸送減少，降低呼吸肌的血供和氧供，導(dǎo)致呼吸肌做功能力下降左心功能不全引起肺淤血，肺水腫及支氣管黏
7、膜腫脹，導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低和氣道阻力增加29小結(jié)SBT是正壓通氣向自主呼吸的轉(zhuǎn)換過程SBT不僅對呼吸功能是考驗SBT對患者心功能更是挑戰(zhàn)SBT中前后負荷的雙重增加SBT肺血管阻力變化心肌順應(yīng)性的下降呼吸功耗的增加均加重心肌的耗氧量30謝謝31肺泡血管由于肺泡的擴張而受壓肺泡內(nèi)低氧性肺血管收縮肺泡外血管隨著肺容量的增加而減少了扭曲肺容量對右心后負荷的影響323334353637SBT對心功能的挑戰(zhàn)SBT是正壓通氣向自主呼吸的轉(zhuǎn)換過程SB
