最新護理安全警示教育案例教學(xué)講義ppt.ppt

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1、護理安全警示教育案例“病人以性命相托，我們怎能不誠惶誠恐，如臨深淵，如履薄冰?！薄麅?nèi)科專家、醫(yī)學(xué)教育家張孝騫你在工作中的任何一點疏忽都有可能危害到自己和他人的身體乃至生命。案例6：實習(xí)護士送錯標(biāo)本的風(fēng)險事件案例分析病例介紹；患者A，女性，74歲，因急性上消化道出血、失血性休克在家神志不清，由“120”接急診室搶救。在搶救過程中患者出現(xiàn)間斷性嘔吐鮮血200ml，給予胃腸減壓引出600ml血性胃內(nèi)容物，根據(jù)病情擴容輸入紅細(xì)胞懸液，據(jù)醫(yī)囑查血常規(guī)及血型。因在搶救此患者前搶救室收治了另一位低血糖休克的B患者，也抽了血常規(guī)

2、標(biāo)本未及時送檢。一實習(xí)護士匆忙之中取錯標(biāo)本將B患者的標(biāo)本給A患者檢驗，因檢驗結(jié)果與化驗單診斷不符，檢驗師提出懷疑，電話通知當(dāng)班護士，經(jīng)查對發(fā)現(xiàn)送錯標(biāo)本，后給A患者重抽血檢驗避免了一起差錯事件的發(fā)生。專家意見及點評：此案例屬于直接護理風(fēng)險，由護理人員的行為所致。雖經(jīng)檢驗人員的質(zhì)疑后未發(fā)生嚴(yán)重的后果，但通過重新抽血也給患者帶來了痛苦。此案例存在兩方面的問題：（1）實習(xí)學(xué)生未嚴(yán)格履行查對制度，查對的概念未在腦中留下深刻的印象，未查清楚患者的姓名、診斷、檢驗項目匆匆送走了標(biāo)本。（2）暴露出帶教工作中弊端，實習(xí)生脫離老師獨自操作

3、，未做到帶教工作“放手不放眼”的原則，違反<中華人民共和國護士管理辦法>第四章第十九條：“護理專業(yè)在校生進行專業(yè)實習(xí)，必須按照衛(wèi)生部的有關(guān)規(guī)定在護士的指導(dǎo)下進行?！睂＜艺{(diào)查分析結(jié)論：新生兒科建筑布局和工作流程不合理，人流與物流相互交叉；對部分新生兒使用的物品和器具采用了錯誤的消毒方法；醫(yī)務(wù)人員沒有規(guī)范地進行手衛(wèi)生；用于新生兒的肝素封管液無使用時間標(biāo)識等。據(jù)對部分醫(yī)務(wù)人員的手、病房物體表面、新生兒使用的奶瓶和奶嘴、新生兒暖箱注水口等進行檢測，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌超標(biāo)嚴(yán)重，有金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌的明顯污染。是一起嚴(yán)重醫(yī)院感染

4、事件。我院6—8月發(fā)生護理不良事件統(tǒng)計※共上報15例：給藥錯誤5例:33%（其中給藥延遲3例，劑量錯誤1例、姓名錯誤1例）自行拔針2例輸液外滲2例標(biāo)本錯誤2例非計劃拔管:1例輸液反應(yīng)1例自行外出1例其他1例患者自行拔針致重新輸液案例分析案例簡介：責(zé)任護士未及時將臨時輸液添加在輸液執(zhí)行單上并告知患者，輸液完畢后，家屬自行拔針。責(zé)任護士巡視病房時發(fā)現(xiàn)，向患者及家屬道歉，做好解釋工作取得諒解，重新給予輸液。事件原因分析：1、責(zé)任護士未執(zhí)行操作流程，把臨時醫(yī)囑添加在輸液執(zhí)行單上。2、溝通不良，由于工作忙未能及時與患者進行溝通，

5、導(dǎo)致因未及時治療而造成患者的不滿。3、巡視病房不及時。應(yīng)用化療泵忘記打開調(diào)節(jié)夾案例分析案例簡介：白班責(zé)任護士17點40分為患者接化療泵輸注藥物，忘記打開調(diào)節(jié)夾。至次日7點30分，患者家屬發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)夾關(guān)閉，通知值班護士打開，化療藥物才開始輸入。事件原因分析：1、責(zé)任護士對化療泵操作流程不熟練。2、未嚴(yán)格交接班制度，夜班護士巡視病房不認(rèn)真。3、護士長監(jiān)督力度不夠，特別是重點環(huán)節(jié)、重點時段的管理。住院患者自行外出的事件案例案例簡介：責(zé)任護士于11點巡視病房未見病人及家屬，以為家屬帶病人外出活動了，12點家屬到護士站匯報說，病人

6、不見了，責(zé)任護士隨即與家屬一起尋找，并通知護士長、科主任。查看監(jiān)控錄像發(fā)現(xiàn)病人從一樓走出，13:30分病人家里打來電話，說病人回家了。事件分析：此案例屬于間接護理風(fēng)險，由于患者的違醫(yī)行為所致。（1）為了保障患者安全，規(guī)定患者自入院后所有的生活及治療在病房進行，一般不得外出。（2）本案例是由于患者不遵守醫(yī)院規(guī)章制度造成的，患者脫離醫(yī)護人員的視野，發(fā)生病情變化及其他意外(如摔跤)醫(yī)務(wù)人員不能控制。（3）護理人員要進行有效的宣教，告知住院期間的一切須知，包括不能外出。（4）科室制定該類事件的應(yīng)急預(yù)案并進行演練。治療本查對不認(rèn)

7、真致藥物劑量錯誤案例案例簡介：患者x月x日醫(yī)囑NS100ml+奧美拉唑80mg靜滴qd,改為NS100ml+奧美拉唑40mg靜滴bid.當(dāng)日未執(zhí)行，電腦錄奧美拉唑80mgbid（處理醫(yī)囑正確），治療護士審核未發(fā)現(xiàn)錯誤，當(dāng)班查對醫(yī)囑及第二天查對治療單、液體瓶，均未發(fā)現(xiàn)錯誤，直到第三天靜脈輸液查對時發(fā)現(xiàn)，立即報告護士長、科主任，立即改正。原因分析（1）在執(zhí)行給藥環(huán)節(jié)兩人查對只看到藥名，沒有注意劑量的改變。（2）醫(yī)囑查對時精力不集中，粗心大意，流于形式。（3）責(zé)任護士對病人病情改變及用藥目的不能掌握。輸液外滲引起肢體紅腫案

8、例案例簡介：患者手術(shù)后應(yīng)用止痛泵鎮(zhèn)痛，輸液結(jié)束4小時后，患者感穿刺部位（手腕部）上方脹痛，輕微紅腫，考慮為止痛泵藥液外滲引起，取下留置針未做處理。次日，患者左上肢紅腫、瘙癢，用50%硫酸鎂濕敷，用藥12小時后紅腫消失。觀察兩天無異常。原因分析：（1）留置針在手腕部，固定不牢固，活動容易引起針芯脫出血管外致藥液滲出。（2）責(zé)任護士巡