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1、BP德克薩斯煉廠爆炸事故的教訓(xùn)作者:BP集團(tuán)高級副總裁約翰·摩格福特 BP公司決定與社區(qū)、公司、監(jiān)管部門、媒體和業(yè)界同仁一起分享我們的教訓(xùn)。BP得克薩斯城煉廠爆炸事故原因相當(dāng)復(fù)雜，包括超出煉油廠安全運(yùn)作流程之外的許多因素——BP的授權(quán)文化，領(lǐng)導(dǎo)層的個人行為，以及我們標(biāo)準(zhǔn)的清晰度。???得克薩斯城煉油廠爆炸本來是一次可以預(yù)防的事故，這里既有操作失誤，也有文化失誤，還有管理失誤。我們經(jīng)過調(diào)查，發(fā)現(xiàn)了得州煉油廠在工作和安全文化方面存在明顯缺陷。問題在于，為什么會出現(xiàn)這些缺陷？為什么爆炸發(fā)生之前這些缺陷沒有及時查證和報告？??????回顧安全管
2、理??????如果是2005年3月22日（也就是煉油廠爆炸前一天）我在這里作報告，我講的肯定和今天談的大不一樣。???開頭我可能表現(xiàn)出對BP集團(tuán)安全文化、安全標(biāo)準(zhǔn)、安全管理系統(tǒng)和安全監(jiān)控程序信心十足，會列舉一些數(shù)據(jù)——例如，BP公司過去五年以來如何實(shí)現(xiàn)記錄受傷率降低了70%，事故死亡率下降了75%。我可能會斷言，這種積極的趨勢反映了我們協(xié)調(diào)一致的、系統(tǒng)化的安全措施取得了成效。???我可能還會談到安全生產(chǎn)責(zé)任如何植根于生產(chǎn)線，做到了管理操作熟練，而且在BP所屬設(shè)施工作的每個人——從承包商到工廠管理者——共擔(dān)安全責(zé)任。我還可能描述如何去我們
3、重點(diǎn)操作設(shè)施進(jìn)行頻繁的檢查審驗(yàn)，以評估是否符合BP集團(tuán)的標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)期。我還會肯定會提到，在BP所屬設(shè)施工作的每一個人如何“充電”提高能力，增強(qiáng)安全意識，一旦他們認(rèn)為存在不安全的條件，就可以停止工作。???我還可能帶些自豪地談到BP集團(tuán)全面的HSE（健康、安全、環(huán)保）管理體系框架。這套體系詳細(xì)說明了公司對眾多區(qū)域管理人員的要求，包括安全到事故預(yù)防，以及工廠和設(shè)備完整性。???你們可能聽過，BP在其管理的事務(wù)中如何采取最低限值標(biāo)準(zhǔn)，包括允許工作、能源絕緣、地面干擾、限制區(qū)進(jìn)入、工作高度、起重操作、安全駕駛和應(yīng)變管理——從中得出有關(guān)公司事故和嚴(yán)
4、重傷害的深入調(diào)查結(jié)論，用以鑒別行為方式差錯。而且我還可能談?wù)揃P不斷提高安全標(biāo)準(zhǔn)的努力，盡管這些標(biāo)準(zhǔn)其實(shí)已經(jīng)提升到創(chuàng)記錄的高度。??????爆炸的震撼??????但是在2005年3月23日這一天，很顯然有關(guān)安全的種種標(biāo)準(zhǔn)沒有一條做得足夠好。???在當(dāng)天下午1:20，爆炸震撼了得克薩斯城煉油廠，火焰吞沒了異構(gòu)化裝置，破壞了處于附近以支持回料運(yùn)轉(zhuǎn)的臨時拖車。15名員工失去了生命，許多人受傷。???當(dāng)時我正在倫敦。如同看到BBC和CNN電視報道的很多其他人一樣，我意識到所發(fā)生的事是一個轉(zhuǎn)折點(diǎn)——不論你在這個公司什么地方工作，對BP來說，一切都
5、變得不同了。???我們無法挽回對死者家庭的損傷，也無法蕩滌這么多員工承受的傷痛。我們無法改變過去，只能著眼未來。而且我們必須負(fù)起責(zé)任。???我們很快就意識到，爆炸事故之后，接踵而至的將是：大量的爭執(zhí)；當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)的憤怒；監(jiān)管部門的深入調(diào)查；訴訟；鋪天蓋地的媒體報道；攻擊我們的動機(jī)以及履行安全生產(chǎn)承諾的能力。???我們知道將不會有輕松的回答。我們很清楚，評判我們的依據(jù)是將我們做了什么，而不是我們說了什么。???不論發(fā)生了什么事，我們感到可以依賴的一件事，就是在BP操作規(guī)程中描述的體現(xiàn)我們公司價值觀的原則。這些是我們的指針，引導(dǎo)我們基于正確的理
6、由努力做正確的事。???BP集團(tuán)首席執(zhí)行官約翰·布朗勛爵在爆炸事故發(fā)生后立即趕到得克薩斯城，當(dāng)時他強(qiáng)調(diào)了這種途徑。???首先，他強(qiáng)調(diào)BP要對發(fā)生在其工作區(qū)域內(nèi)的事件承擔(dān)責(zé)任，這次事故也不例外。其次，他承諾公司將對這次悲劇的受害者及其家庭提供支援。第三，他誓言公司將全力查清爆炸和起火的原因，還明確表示BP將采取必要的行動以防止類似事故復(fù)發(fā)。第四，他保證公司將全力配合政府部門進(jìn)行事故調(diào)查，還承諾將公開BP公司自己的調(diào)查，與其他人分享得到的教訓(xùn)。???應(yīng)急行動??????去年3月23日以來，BP公司做了哪些事呢？在過去13個月時間里，毫無疑問
7、，在BP內(nèi)部，是關(guān)于如何進(jìn)行賠償，如何避免類似事故重現(xiàn)。???在2005年3月24日，一個由十人組成的事故調(diào)查小組迅速成立，由我牽頭。這個小組包括來自全公司的技術(shù)專家和安全專家，以及得克薩斯城煉油廠的監(jiān)管人員。我們的任務(wù)很清楚—搜尋事實(shí)真相，確定危險因素和系統(tǒng)原因，報告我們的發(fā)現(xiàn)并提出建議。事故調(diào)查沒有任何禁區(qū)，而且沒有任何預(yù)想的概念先入為主。???我們聘請外部專家模擬那次爆炸，測試關(guān)鍵成因，還經(jīng)常與美國國家化工安全及危害調(diào)查委員會（CSB）的調(diào)查員一起商討。我們在與CSB及其他相關(guān)機(jī)構(gòu)的調(diào)查中分享我們搜集到的信息。我們在BP公司自己的
8、內(nèi)部指導(dǎo)和CCPS（化工流程安全中心）指導(dǎo)方針協(xié)調(diào)一致的基礎(chǔ)上展開調(diào)查。調(diào)查組中的這三方聯(lián)合成員在搜集事實(shí)和提交最終報告過程中承擔(dān)了重要角色。最終報告中的每一條都經(jīng)過與他們分享和討論。???就在爆炸發(fā)生兩個
