雙向轉(zhuǎn)診單(樣本)

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1、雙向轉(zhuǎn)診單（樣本）雙向轉(zhuǎn)診單（存根）編號(hào)姓名___________性別___年齡___健康檔案號(hào)________聯(lián)系電話_______________轉(zhuǎn)往醫(yī)療機(jī)構(gòu)__________________費(fèi)別(醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、新農(nóng)合、自費(fèi)、其他)轉(zhuǎn)診原因:_________________________________________________轉(zhuǎn)回日期__________病情轉(zhuǎn)歸：痊愈好轉(zhuǎn)死亡轉(zhuǎn)診醫(yī)生簽名________________年月日－――――――――――――――――――――――――――――――――――――雙向轉(zhuǎn)診單（上轉(zhuǎn)單）編號(hào)姓名_________性別___年齡___健康

2、檔案號(hào)__________聯(lián)系電話___________轉(zhuǎn)往醫(yī)療機(jī)構(gòu)___________________費(fèi)別(醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、新農(nóng)合、自費(fèi)、其他)轉(zhuǎn)診目的:病情摘要：轉(zhuǎn)診注意事項(xiàng)：轉(zhuǎn)診時(shí)限：年月日至年月日轉(zhuǎn)診社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：（蓋章）轉(zhuǎn)診醫(yī)生簽名_________________社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話：患方簽字：轉(zhuǎn)診日期年月日―――――――――――――――――――――――――――雙向轉(zhuǎn)診單（下轉(zhuǎn)單）編號(hào)姓名_______性別___年齡______住院病歷號(hào)___________聯(lián)系電話_____________轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站___________費(fèi)別(醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)

3、療、新農(nóng)合、自費(fèi)、其他)轉(zhuǎn)回意見(jiàn)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)（蓋章）轉(zhuǎn)診醫(yī)生簽名_________________上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話：轉(zhuǎn)診日期:年月日