雙向轉(zhuǎn)診單(樣本)

《雙向轉(zhuǎn)診單(樣本)》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線(xiàn)閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫(kù)。

1、精神病患者轉(zhuǎn)診單（存根）編號(hào)姓名___________性別___年齡___健康檔案號(hào)________聯(lián)系電話(huà)_______________轉(zhuǎn)往醫(yī)療機(jī)構(gòu)__________________費(fèi)別(醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、新農(nóng)合、自費(fèi)、其他)轉(zhuǎn)診原因:_________________________________________________轉(zhuǎn)回日期__________病情轉(zhuǎn)歸：痊愈好轉(zhuǎn)死亡轉(zhuǎn)診醫(yī)生簽名________________年月日－―――――――――――――――――――――――――――――――――精神病患者轉(zhuǎn)診單（上轉(zhuǎn)單）編號(hào)姓名_________性別___年齡___

2、健康檔案號(hào)__________聯(lián)系電話(huà)___________轉(zhuǎn)往醫(yī)療機(jī)構(gòu)___________________費(fèi)別(醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、新農(nóng)合、自費(fèi)、其他)轉(zhuǎn)診目的:病情摘要：轉(zhuǎn)診注意事項(xiàng)：轉(zhuǎn)診時(shí)限：年月日至年月日轉(zhuǎn)診社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：（蓋章）轉(zhuǎn)診醫(yī)生簽名_________________社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話(huà)：患方簽字：轉(zhuǎn)診日期年月日精神衛(wèi)生服務(wù)工作轉(zhuǎn)診登記冊(cè)長(zhǎng)安區(qū)郭杜社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心