6-血液造血

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作用于血液和造血系統(tǒng)的藥物第六章

1第一節(jié)抗凝血藥抗凝血藥是一類干擾凝血因子，阻止血液凝固的藥物，主要用于血栓栓塞性疾病的預(yù)防與治療。

2【藥理作用】1.肝素在體內(nèi)、體外均有強大抗凝作用。肝素增強體內(nèi)抗凝血酶Ⅲ的作用，抗凝血酶Ⅲ是凝血酶及因子Ⅻα、Ⅺα、Ⅸα、Ⅹα等含絲氨酸的蛋白酶的抑制劑。1、強酸性，帶有大量負電荷2、口服無效，需靜脈給藥皮下注射血藥濃度低，肌注可引起局部血腫

32.抗動脈粥樣硬化作用①降血脂②保護動脈內(nèi)皮細胞③抗平滑肌細胞增殖

41．防治血栓栓塞性疾病，防止血栓形成與擴大，如深靜脈血栓、肺栓塞、腦栓塞以及急性心肌梗塞。2．彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），應(yīng)早期應(yīng)用，防止因纖維蛋白原及其他凝血因子耗竭而發(fā)生繼發(fā)性出血。3．體外抗凝：心血管手術(shù)、心導(dǎo)管、血液透析等抗凝4．用于心肌梗死、腦梗死、心血管手術(shù)及外周靜脈術(shù)后血栓的防治【臨床應(yīng)用】對已經(jīng)形成的血栓無效

51．出血出血是最常見的不良反應(yīng)，發(fā)生率為5%～10%。表現(xiàn)為各種粘膜出血、關(guān)節(jié)腔積血和傷口出血等。如出血嚴重，可緩慢靜脈注射特效解毒劑硫酸魚精蛋白對抗。2．血小板減少癥多為一過性，一般程度較輕，不需停藥即可恢復(fù)。在使用期間注意監(jiān)測血小板計數(shù)。3．其他偶有過敏反應(yīng)，如哮喘、蕁麻疹、結(jié)膜炎和發(fā)熱等。長期應(yīng)用可引起脫發(fā)、骨質(zhì)疏松和骨折等?！静涣挤磻?yīng)】

6禁忌癥

7低分子量肝素（LMWH)低分子量肝素是一種新型抗凝血藥物，分子量小，目前臨床常用的LMWH制劑有：依諾肝素，替地肝素，弗希肝素，洛吉肝素，洛莫肝素等，低分子量肝素在防治血栓栓塞性疾病中越來越受到重視。

8香豆素類藥有華法林、雙香豆素、醋硝香豆素等，這類藥口服有效，故又稱口服抗凝血藥。香豆素類

9拮抗維生素K的作用，抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成，產(chǎn)生抗凝作用。本類藥物只能阻止凝血因子前體的生成過程，對已有的凝血因子無作用，需待血液循環(huán)中具有的凝血因子耗竭后才能出現(xiàn)療效，因此顯效慢?！舅幚碜饔谩?/p>

10【臨床用途】主要用于防治血栓栓塞性疾病僅體內(nèi)有效，無體外抗凝作用，對已經(jīng)形成的血栓無效優(yōu)點：口服有效、作用時間長缺點：顯效慢，作用過于持久，不易控制

11【不良反應(yīng)】自發(fā)性出血對中度或重度出血者，應(yīng)給予維生素K1治療，維生素K3無效

12枸櫞酸鈉(sodiumcitrate)機制：其酸根與Ca2+可形成難解離的可溶性絡(luò)合物，導(dǎo)致血中Ca2+濃度降低，故有抗凝作用。

13用途：僅適用于體外抗凝血，如在袋裝血液中加入2.5%枸櫞酸鈉10ml可使每100ml的血液不凝固。枸櫞酸鈉(sodiumcitrate)

14不良反應(yīng)：當大量輸入或輸入過快含有枸櫞酸鈉的外源性血液時，機體不能及時氧化枸櫞酸鈉，可引起血鈣過低，導(dǎo)致手足抽搐、心功能不全、血壓驟降，及時補充鈣鹽。

15小結(jié)1、應(yīng)用肝素后如出現(xiàn)出血可靜注（）對抗，華法林過量易致自發(fā)性出血，可用（）對抗，枸櫞酸鈉引起的血鈣過低可用（）對抗2、肝素在（）、（）均有強大的抗凝作用，華法林僅用作（）抗凝，枸櫞酸鈉僅用作（）抗凝。（選填體內(nèi)、體外）3、肝素、雙香豆素類都有防治血栓栓塞性疾病的作用，但對已經(jīng)形成的血栓無效。4、肝素通過（）產(chǎn)生抗凝作用，華法林通過（）來抗凝。硫酸魚精蛋白維生素K1鈣鹽體內(nèi)體內(nèi)體外體外激活抗凝血酶Ⅲ拮抗維生素K的作用

16一、抑制血小板代謝的藥物環(huán)氧酶抑制劑是目前常見的一類抗血小板藥。解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥，如阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬等TXA2合成酶抑制劑是特異性更強的一類可減少TXA2生成的藥物。其他還有利多格雷（ridogrel）、依前列醇（epoprostenol，前列環(huán)素）、雙嘧達莫（dipyridamole，潘生?。┑?。第二節(jié)抗血小板藥

17利多格雷依前列醇（前列環(huán)素）雙嘧達莫(潘生丁)臨床用于血栓病的治療，尤其對新形成的血栓療效較好是最強的抗凝血藥，可用于體外循環(huán)和某些心血管疾病的患者預(yù)防血栓的形成既是血管擴張藥，又有抗血小板作用，一般與口服抗凝藥香豆素類合用，治療血栓栓塞性疾病

18二、阻礙ADP介導(dǎo)的血小板活化的藥物目前于臨床的有氯吡格雷(Clopidogrel)和噻氯匹定（ticlopidine）。皆作用在血小板上，阻斷其二磷酸腺苷的結(jié)合位點，抑制血小板聚集。抗血小板聚集作用優(yōu)于阿司匹林。適用于有過近期發(fā)作的中風，心肌梗死和外周動脈疾病的患者。

19三、凝血酶抑制劑阿加曲斑（argatroban）阿加曲斑可抑制凝血酶的活化。臨床上常與阿司匹林合用于血栓栓塞性疾病的治療。水蛭素（hirudin）水蛭素主要用于治療DIC、心腦血管疾病和預(yù)防經(jīng)皮冠狀動脈形成術(shù)術(shù)后冠狀動脈再阻塞等。主要不良反應(yīng)是出血和血壓降低

20第三節(jié)纖維蛋白溶解藥纖維蛋白溶解藥可使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，纖溶酶能迅速水解纖維蛋白導(dǎo)致血栓溶解，故又稱血栓溶解藥。鏈激酶(streptokinase)和尿激酶(urokinase)及組織型纖溶酶原激活因子(tissuse-typeplasminogenactivator,t-PA)等均為纖維蛋白溶解藥。對形成已久并已機化的血栓難已發(fā)揮作用

21目前應(yīng)用的纖溶藥主要有三代目前應(yīng)用的纖溶藥主要缺點是對纖維蛋白的作用無特異性，溶解血栓同時可誘發(fā)嚴重出血。

22有抗原性。能與纖溶酶原結(jié)合，形成鏈激酶-纖溶酶原復(fù)合物，促使纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶，溶解纖維蛋白。靜脈或冠脈內(nèi)注射可使急性心肌梗死面積減少，梗死血管重建血流。對深靜脈血栓、急性肺栓塞，眼底血管栓塞均有療效。不良反應(yīng)：嚴重出血過敏反應(yīng)鏈激酶(SK)（第一代）引起過敏反應(yīng)用氨甲苯酸對抗須早期用藥，血栓形成不超過6h療效最佳，24h后幾乎無效。

23由人腎細胞合成，無抗原性。臨床應(yīng)用同SK，用于腦栓塞療效明顯。因價格昂貴，僅用于SK過敏或耐藥者。不良反應(yīng)為出血及發(fā)熱，較SK少。禁忌證同SK。尿激酶(UK)（第一代）

24阿尼普酶阿尼普酶進入血液后經(jīng)逐漸去乙?；饔枚患せ睿缓笈c纖溶酶原結(jié)合，使后者活化為纖溶酶。臨床常用于急性心肌梗死，可改善癥狀，降低病死率，也用于其他血栓性疾病。最常見不良反應(yīng)為出血，常發(fā)生于注射部位或胃腸道，亦可發(fā)生一過性低血壓和與鏈激酶類似的過敏反應(yīng)。有抗原性，為第二代溶栓藥，同類藥：阿替普酶

25組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）組織型纖溶酶原激活劑是利用基因重組技術(shù)合成的藥物，含有527個氨基酸。其能激活內(nèi)源性纖溶酶原使之轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶。溶栓作用較強，對血栓具有選擇性，作用快。用于治療肺栓塞和急性心肌梗死。阻塞血管再通率比鏈激酶高，且副作用小，是一個較好的第二代溶栓藥。單鏈尿激酶型纖溶酶原激活物(scu-PA)為第三代溶栓藥。瑞替普酶

26作業(yè)：1、第一節(jié)的小結(jié)寫在作業(yè)本上并背誦2、抗血小板藥、纖維蛋白溶解藥的代表藥物（每類至少5種），寫在作業(yè)本上并背誦3、書本練習(xí)完成

27第四節(jié)促凝血藥

28維生素K（vitaminK）一、促進凝血因子生成藥

29維生素K（vitaminK）基本結(jié)構(gòu)為甲萘醌。K1：存在于植物中K2：由腸道細菌合成或得自腐敗魚粉K3：人工合成、亞硫酸氫鈉甲萘醌K4：人工合成、乙酰甲萘醌脂溶性水溶性一、促進凝血因子生成藥

30【藥理作用】維生素K作為羧化酶的輔酶參與凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成?！九R床應(yīng)用】維生素K缺乏引起的出血：1、吸收障礙：梗阻性黃疸、膽瘺，慢性腹瀉所致出血；2、合成障礙：早產(chǎn)兒及新生兒出血；3、藥物導(dǎo)致的出血：香豆素類、水楊酸類、長期用廣譜抗生素等所致出血。

31K1靜注過快引起潮紅、呼吸困難、胸痛、虛脫，故一般肌內(nèi)注射為宜K3新生兒、早產(chǎn)兒溶血及高鐵血紅蛋白癥K3、K4會引起胃腸道反應(yīng)葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏病人也可誘發(fā)急性溶血性貧血?！静涣挤磻?yīng)】

32二、抗纖維蛋白溶解藥氨甲苯酸（止血芳酸）氨甲環(huán)酸（止血環(huán)酸）氨甲苯酸能競爭性抑制纖溶酶原激活因子，導(dǎo)致纖溶酶原不能轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，從而抑制纖維蛋白的溶解，產(chǎn)生止血效果。臨床主要用于治療各種纖溶過程亢進引起的出血，如肺、肝、胰、前列腺、甲狀腺、腎上腺等手術(shù)所致的出血，產(chǎn)后出血、前列腺肥大出血、上消化道出血等。對癌癥出血、創(chuàng)傷出血、非纖維蛋白溶解引起的出血無效

33三、血管收縮藥垂體后葉素臨床主要用于肺咯血、門脈高壓引起的上消化道出血和產(chǎn)后出血。酚磺乙胺(止血敏)酚磺乙胺通過收縮血管，降低毛細血管的通透性，增強血小板的作用，而起到止血作用。用于防治外科手術(shù)出血過多和血管因素引起的出血，胃腸道出血，牙齦出血，鼻粘膜出血等，不良反應(yīng)輕，偶可出現(xiàn)暫時性血壓下降?？诜妆黄茐?，常靜脈給藥。常與止血芳酸合用

34作業(yè)：1、維生素K的藥理作用、用途2、書本練習(xí)完成

35第五節(jié)抗貧血藥和促白細胞生成藥

36一、抗貧血藥貧血？貧血是指循環(huán)血液中，紅細胞數(shù)量或血紅蛋白量低于正常值。由于紅細胞容量測定較復(fù)雜，臨床上常以血紅蛋白（Hb）濃度來代替。成年男性Hb<120g/L，成年女性（非妊娠）Hb<110g/L，孕婦Hb<100g/L就有貧血。缺鐵性貧血巨幼紅細胞性貧血再生障礙性貧血

37

38鐵制劑口服注射用于不適宜口服者

39鐵制劑藥理作用：鐵是紅細胞成熟期合成血紅蛋白的原料鐵缺乏缺鐵性貧血（小細胞低色素性貧血）

40鐵制劑臨床用途：主要用于治療缺鐵性貧血。尤其對慢性失血(如月經(jīng)過多、子宮肌瘤、痔瘡出血等)、營養(yǎng)不良、兒童生長發(fā)育、妊娠等所引起的貧血療效較好，用藥后一般癥狀迅速改善，血紅蛋白約4～8周接近正常。

41影響吸收因素：胃酸、維生素C、食物中果糖、半胱氨酸等有助于鐵的還原，可促進吸收。胃酸缺乏以及食物中高磷、高鈣、鞣酸、四環(huán)素等物質(zhì)使鐵沉淀，妨礙吸收。鐵制劑

421、胃腸道有刺激性，可引起惡心、腹痛、腹瀉2、便秘，因鐵與腸腔中硫化氫結(jié)合，減少了硫化氫對腸壁的刺激作用3、小兒誤服1g以上鐵劑可引起急性中毒，表現(xiàn)為壞死性胃腸炎癥狀，可有嘔吐、腹痛、血性腹瀉，甚至休克、呼吸困難、死亡。急救措施以磷酸鹽或碳酸鹽溶液洗胃，并以特殊解毒劑去鐵胺[不良反應(yīng)]

43葉酸和維生素B12

44巨幼紅細胞貧血

45葉酸和維生素B12巨幼紅細胞性貧血一般性巨幼紅細胞性貧血葉酸對抗藥引起的巨幼紅細胞性貧血惡性貧血1.一般的巨幼紅細胞貧血：葉酸（為主）+維生素B122.由葉酸對抗藥引起的巨幼紅細胞貧血:由應(yīng)給四氫葉酸制劑(如亞葉酸鈣)3.由內(nèi)因子缺乏引起的惡性貧血：應(yīng)肌肉注射維生素B12，輔助用葉酸

46促紅細胞生長素

47二、促白細胞生成藥非格司亭、沙格司亭、生白能、沙格莫丁

48作業(yè)：1、鐵劑的體內(nèi)過程、用途2、鐵劑中毒后用解毒。3、和都可以治療巨幼紅細胞性貧血，由葉酸對抗藥引起的巨幼紅細胞貧血用治療，由內(nèi)因子缺乏引起的惡性貧血應(yīng)治療為主，葉酸為輔。4、促白細胞生成藥的代表藥物（4個）去鐵胺葉酸維生素B12亞葉酸鈣注射維生素B12

49第六節(jié)　　血容量擴充藥

50右旋糖酐【藥理作用及應(yīng)用】1.擴充血容量中分子右旋糖酐2.抗血栓作用低分子和小分子右旋糖酐3.滲透性利尿作用低分子和小分子右旋糖酐分類

51右旋糖酐不良反應(yīng)：出血性疾病可用抗纖維蛋白溶解藥氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸對抗

52第七節(jié)血液和造血系統(tǒng)疾病的藥物治療學(xué)基礎(chǔ)一、貧血的藥物治療學(xué)基礎(chǔ)（一）缺鐵性貧血藥物治療原則（1）明確病因后再使用鐵劑。（2）使用鐵劑的目的是使血紅蛋白和存儲鐵都恢復(fù)正常。

53（二）巨幼紅細胞貧血藥物治療原則（1）葉酸和維生素B12可影響骨髓象，干擾診斷結(jié)果。因此須診斷明確后方可使用。（2）重度貧血經(jīng)過葉酸和/或維生素B12治療后，血鉀大量進入新生成的細胞內(nèi)，可使血鉀降低，必要時補鉀。（3）經(jīng)治療癥狀改善不明顯者，應(yīng)檢查是否缺鐵或合并感染。

54二、血栓栓塞性疾病的藥物治療學(xué)基礎(chǔ)（一）動脈血栓栓塞性疾病的藥物治療1.非ST段抬高心肌梗死2.ST段抬高急性心肌梗死3.肺動脈栓塞（二）靜脈血栓栓塞性疾病1.靜脈血栓性疾病的預(yù)防2.靜脈血栓栓塞性疾病的治療