甲狀腺髓樣癌

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甲狀腺髓樣癌(MedullaryThyroidCarcinoma,MTC)Chapter36:ThyroidChapter40:TheMultipleEndocrineNeoplasiaSyndrome——SabistonTextbookofSurgery,18thEdition

1甲狀腺癌和MTC甲狀腺癌約占所有惡性腫瘤的1%甲狀腺癌年發(fā)病率約40/一百萬乳頭狀癌濾泡癌髓樣癌——占5%～10%未分化癌

2MTC的臨床表現(xiàn)MTC起源于濾泡旁細(xì)胞（又稱C細(xì)胞）臨床表現(xiàn)：30％的MTC患者可出現(xiàn)面色潮紅、頑固性腹瀉、類癌綜合征等癥狀MTC的體征并無特別之處，表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺腫塊，質(zhì)地硬、表面不平滑、活動度差，也可出現(xiàn)壓迫癥狀，如呼吸困難、吞咽困難、聲音嘶啞等。頸部淋巴結(jié)腫大時，表現(xiàn)為頸側(cè)區(qū)腫塊。也可出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)

3降鈣素基礎(chǔ)降鈣素的水平與腫瘤大小密切相關(guān)，絕大多數(shù)可捫及腫塊的MTC患者基礎(chǔ)降鈣素水平均升高若血清基礎(chǔ)降鈣素水平>200pg/ml則100％有MTC的存在可作為術(shù)后病灶殘留或復(fù)發(fā)的預(yù)測因子約3％甲狀腺結(jié)節(jié)患者、兒童、懷孕、橋本甲狀腺炎也可有基礎(chǔ)降鈣素的升高血清降鈣素激發(fā)試驗(yàn)可鑒別MTC和其他情況血清降鈣素激發(fā)試驗(yàn)：0.5g/kg五肽促胃液素5～10秒內(nèi)靜推后，2、5抽血檢測降鈣素水平其他因子CEA：50％的患者可有增高鈣抑肽、嗜鉻粒蛋白A、ACTH等MTC的血清標(biāo)記物

4特點(diǎn)遺傳合并異?；蛉毕萆l(fā)MTC單結(jié)節(jié)無無RET突變（>20%）MEN2A多發(fā)結(jié)節(jié)雙側(cè)常染色體顯性嗜鉻細(xì)胞瘤、甲旁亢RET胞外半胱氨酸密碼子MEN2B嗜鉻細(xì)胞瘤、多發(fā)粘膜神經(jīng)瘤、巨結(jié)腸RET酪氨酸激酶密碼子FMTC無RET胞外、內(nèi)半胱氨酸密碼子散發(fā)性MTC，占75％遺傳性MTC，占25％MEN2A[MultipleEndocrineNeoplasia(多發(fā)性內(nèi)分泌瘤)2A]MEN2BFMTC（familialnon-MENmedullarythyroidcarcinoma）MTC的分類

5MEN綜合征MEN綜合征是由于抑癌基因和原癌基因的突變所致其特征是多種內(nèi)分泌組織的腫瘤性轉(zhuǎn)化MEN1特點(diǎn)：多發(fā)甲狀旁腺腫瘤、胰腺和十二指腸的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、垂體前葉腺瘤等，與MTC無關(guān)MEN2特點(diǎn)：包括MEN2A、MEN2B和FMTC，所有MEN2患者均會發(fā)展為MTCMEN2A：42%合并嗜鉻細(xì)胞瘤，10%～35%合并甲旁亢MEN2B：40%～50%合并嗜鉻細(xì)胞瘤，不合并甲旁亢，嬰幼兒及發(fā)病，病變進(jìn)展迅速，少有治愈FMTC：不合并其他內(nèi)分泌異常，發(fā)病年齡較遲、病變進(jìn)展緩慢

6MTC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移149例原發(fā)、殘留或復(fù)發(fā)MTC患者47例因遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而未行頸部淋巴結(jié)清掃12例在外院手術(shù)復(fù)發(fā)后拒絕行進(jìn)一步手術(shù)90例接受全甲狀腺切除+頸部淋巴結(jié)清掃69例接受甲狀腺切除+中央?yún)^(qū)及雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃21例接受甲狀腺切除+中央?yún)^(qū)及單側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃13例為姑息性切除8例得到手術(shù)根治4例術(shù)后降鈣素未至正常4例術(shù)后降鈣素激發(fā)試驗(yàn)正常36例在診斷后1年內(nèi)行甲狀腺切除+頸部淋巴結(jié)清掃7例甲狀腺切除后2年內(nèi)行頸部淋巴結(jié)清掃47例間隔3年以上——MoleyJF.WashingtonUniversitySchoolofMedicine

7類型病例數(shù)散發(fā)MTC35MEN2A27MEN2B11男性28女性450-25歲2526-45歲3546-65歲12>65歲1總共73MTC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

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9單側(cè)MTC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（32例）清掃區(qū)域淋巴結(jié)個數(shù)（轉(zhuǎn)移/總）平均數(shù)范圍中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)4.4/120～23/2～29同側(cè)淋巴結(jié)（II～V）6.3/240～36/9～49對側(cè)淋巴結(jié)（II～V）1/11.70～8/1～29雙側(cè)MTC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（41例）清掃區(qū)域淋巴結(jié)個數(shù)（轉(zhuǎn)移/總）平均數(shù)（轉(zhuǎn)移/總）范圍（轉(zhuǎn)移/總）中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)4.6/14.80～21/2～34同側(cè)淋巴結(jié)（II～V）2.5/17.50～9/2～61對側(cè)淋巴結(jié)（II～V）5.3/22.20～45/2～85MTC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

10單側(cè)MTC腫瘤大小與轉(zhuǎn)移情況腫瘤大?。╟m）病例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性病例（％）中央?yún)^(qū)同側(cè)淋巴結(jié)（II～V）對側(cè)淋巴結(jié)（II～V）0～0.943（75％）3（75％）1（25％）1～1.998（89％）8（89％）3（33％）2～2.954（80％）3（60％）3（60％）3～3.952（40％）4（80％）3（60％）>499（100％）8（89％）4（44％）總體3226（81％）26（81％）14（44％）雙側(cè)MTC腫瘤大小與轉(zhuǎn)移情況最大腫瘤大?。╟m）病例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性病例（％）中央?yún)^(qū)同側(cè)淋巴結(jié)（II～V）對側(cè)淋巴結(jié)（II～V）0～0.9128（67％）9（75％）4（33％）1～1.975（71％）6（86％）4（57％）2～2.987（88％）4（50％）5（63％）3～3.977（100％）6（86％）5（71％）>475（71％）4（57％）2（29％）總體4132（78％）29（71％）20（49％）

11病理陽性病例陰性術(shù)中判定陽性643636%術(shù)中判定陰性368836%術(shù)中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判定準(zhǔn)確程度

12MTC的治療選擇依據(jù)MTC較分化好的甲狀腺癌進(jìn)展快放射性碘治療、化療及放療對MTC療效不大遺傳性MTC中90%的患者是多發(fā)性的對于臨床確診的MTC，約70%～80％即有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)后降鈣素激發(fā)試驗(yàn)可評估腫瘤切除徹底性

13MTC的預(yù)防性手術(shù)切除MEN2A、MEN2B和FMTC為常染色體顯性遺傳，具有家族史的患者，可行基因?qū)W檢查，了解有無相關(guān)基因病變?nèi)艋驅(qū)W診斷明確MEN2A、MEN2B或FMTC，可行預(yù)防性手術(shù)MEN2A：在5～6歲時可行預(yù)防性甲狀腺切除，是否需行淋巴結(jié)清掃根據(jù)術(shù)后降鈣素和基因突變的具體類型決定MEN2B：因此型疾病在嬰幼兒及發(fā)病，病變進(jìn)展迅速，建議出生后6月內(nèi)行甲狀腺切除術(shù)，最好在1月內(nèi)行甲狀腺切除術(shù)FMTC：因此型發(fā)病年齡較遲、病變進(jìn)展緩慢，預(yù)防性甲狀腺切除存有爭議，建議5～10歲前行甲狀腺切除，或根據(jù)降鈣素水平選擇手術(shù)時機(jī)

14PalpableMTC的治療由于缺乏有效的輔助治療手段，術(shù)前評估腫瘤侵犯的程度對選擇手術(shù)時機(jī)非常重要推薦手術(shù)方案：全甲狀腺切除+甲狀旁腺切除后自體移植+中央?yún)^(qū)（VI、VII）淋巴結(jié)清掃+同側(cè)頸外側(cè)區(qū)（II～V）淋巴結(jié)清掃，對側(cè)頸部外側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃根據(jù)淋巴結(jié)累及范圍決定——SabistonTextbookofSurgery,18thEdition

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16MTC的治療頸部中心區(qū)：兩側(cè)至左右頸動脈鞘，頭側(cè)至舌骨，尾側(cè)至無名靜脈頸部側(cè)區(qū)：從頸動脈鞘至斜方肌，尾側(cè)自鎖骨下靜脈向上至舌下神經(jīng)縱隔區(qū)：縱隔區(qū)位于胸骨后方，包括上前和上后縱隔內(nèi)從無名靜脈到氣管分叉縱隔區(qū)淋巴結(jié)清掃頸中心區(qū)有3枚以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一側(cè)頸側(cè)區(qū)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在頸部和縱隔移行處有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移散發(fā)性MTC：一般建議行甲狀腺全切除+頸部中心區(qū)淋巴結(jié)清掃遺傳性MTC：強(qiáng)烈建議行甲狀腺全切除+頸部中心區(qū)+雙側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃——甲狀腺癌（人民衛(wèi)生出版社）

17殘留或復(fù)發(fā)性MTC的治療對不伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且未行淋巴結(jié)清掃的患者，建議再次手術(shù)行淋巴結(jié)清掃已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者是再次手術(shù)治療的禁忌，除非手術(shù)能減輕患者的癥狀如解除氣道壓迫或巨大腫瘤引起的頑固性腹瀉

18MTC的輔助治療奧曲肽：40%～60%的MTC組織中生長抑素受體陽性治療侵犯到腺體之外的MTC時療效沒有達(dá)到人們的期望治療由于降鈣素分泌過多引起的癥狀如腹瀉時有一定療效放射性碘：MTC不是來源于甲狀腺濾泡細(xì)胞，不能攝取、蓄積放射性碘對MTC無效碘標(biāo)記的抗CEAmAb對轉(zhuǎn)移灶檢測有用，亦可用于治療外照射：盡可能避免使用，對無法手術(shù)的患者，可嘗試用于減輕癥狀、改善痛苦化療：MTC對化療幾乎沒有反應(yīng)，僅極少數(shù)病例獲得部分緩解和長期控制聯(lián)合用藥優(yōu)于單一用藥：阿霉素+順鉑，5-FU+鏈霉素等

19美國SEER研究（15698例甲狀腺癌1973～1991）5年生存率(%)10年生存率(%)總男女總男女乳頭狀癌999999989998濾泡癌959594929093髓樣癌807889756887未分化癌111311111311MTC的預(yù)后（國外）5年生存率10年5年生存率1期T1N0M098%98%2期T2-4N0M094%90%3期任何TN1M084%79%4期任何T任何NM146%46%不同pTNM分期的生存率預(yù)后不良因素為：腫瘤廣泛侵襲、腫瘤分期偏晚、男性、年齡>45歲、散發(fā)性MTC生物化學(xué)治愈（術(shù)后降鈣素正常）10年生存率為98％，非治愈者為70％

20MTC的預(yù)后（國內(nèi)）——趙文川.天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院組別病例生存率（%）3年5年10年總體7378.467.352.9術(shù)前體檢頸部淋巴結(jié)腫大3869.452.634.4術(shù)前體檢無頸部淋巴結(jié)腫大3587.482.071.4I期610010066.67II期2010085.070.0III期4170.7341.4629.27IV期6000術(shù)后復(fù)發(fā)組1883.350.033.3術(shù)后無復(fù)發(fā)組5585.580.072.7