氣管及支氣管異物急救

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氣管及支氣管異物

1概述耳鼻咽喉科常見急癥；有內源性和外源性之分;前者指呼吸道內有假膜、干痂、血凝塊、干酪樣物；一般所指的氣管、支氣管異物屬外源性；多發(fā)于5歲以下兒童，3歲以下最多，占60~70%。定義：氣管、支氣管異物是指經口誤將花生米、豆類、米粒、瓜子等誤吸入氣管內造成的劇烈嗆咳、呼吸困難甚至導致窒息的急癥多發(fā)生于5歲以內的小兒。當小兒仰面哭笑或突然大吸氣，很容易把含在嘴里的東西吸進氣管內，一旦吸入氣管或支氣管內的異物，很少能自然咳出。呼吸道異物是極其兇險的急癥，若現(xiàn)場不進行急救，直接送醫(yī)院是極其危險的，因為異物一旦造成呼吸道窒息，則幾分鐘就奪走病人的生命。設法將異物驅出呼吸道，病人馬上得救。

2病因中、老年人。進食時說話。體內酒精濃度過高，進食時咳嗽反射動作遲緩。吃大塊硬質食物如雞塊、排骨時速度太快，咀嚼不全，吞咽過猛，實物卡在喉部。嬰幼兒童尤其以三歲以下小兒，因其會厭軟骨發(fā)育不成熟,功能不健全，牙齒發(fā)育不全，不能將硬食物（花生、瓜子、豆類等）嚼碎，喉的保護性反射功能不健全。當口中唅物說話、哭笑、打鬧、跌倒時易誤吸。是氣管、支氣管異物最常見原因。劇烈活動時，容易將口中唅物吸入氣管引起氣管阻塞，導致窒息。兒童口含物品玩耍，成人口含物品作業(yè)，不慎吸入；用力吸食滑潤的食物（果凍、唆螺）。全麻或昏迷的病人吞咽功能不全，如護理不當，可誤將異物吸入。鼻腔異物鉗取不當，咽、喉滴藥時注射針頭脫落。

3異物種類異物種類：植物類如花生、瓜子、豆類等，占總數(shù)的80%；金屬類如大頭針、鐵釘、硬幣、別針等；化學類如塑料筆套、假牙等；動物類如魚刺、骨片等。

4異物停留部位停留部位：右側主支氣管管腔粗、短、直，故異物易落入右側。喉腔

5病理1、異物性質：某些植物性異物如花生、豆類等含游離脂酸，刺激呼吸道粘膜引起急性彌漫性炎癥，如粘膜充血、腫脹，全身發(fā)熱等，臨床上有植物性支氣管炎之稱。金屬類異物引起炎癥反應較輕。部分異物可吸收呼吸道的水分膨脹，更容易加重氣道阻塞。2、異物大小、形狀及停留時間：（1）不完全性阻塞：遠端肺葉出現(xiàn)肺氣腫（2）完全性阻塞：阻塞性肺不張。病程較長時可并發(fā)支氣管肺炎和肺膿腫。

6臨床表現(xiàn)1.異物進入期:病人多于進食中突然發(fā)生嗆咳、劇烈的陣咳及梗氣、可出現(xiàn)氣喘、聲嘶、紫紺和呼吸困難.若為小而光滑的活動性異物,如瓜子、玉米粒等,可在病人咳嗽時,聽到異物向上撞擊聲門的拍擊音,手放在喉氣管前可有振動感.異物若較大、阻塞氣管或靠近氣管分支的隆凸處,可使兩側主支氣管的通氣受到嚴重障礙,因此發(fā)生嚴重呼吸困難,甚至窒息、死亡.2.安靜期:若異物較小,刺激性不大,或異物經氣管進入支氣管內,則可在一段時間內,表現(xiàn)為咳嗽和憋氣的癥狀很輕微,甚至消失.而出現(xiàn)或長或短的無癥狀期,故使診斷易于疏忽.3.刺激或炎癥期:植物類氣管異物,因含游離酸,故對氣管粘膜有明顯的刺激作用.豆類氣管異物,吸水后膨脹,因此容易發(fā)生氣道阻塞.異物在氣道內存留越久,反應也就越重.初起為刺激性咳嗽,繼而因氣管內分泌物增多,氣管粘膜腫脹,而出現(xiàn)持續(xù)性咳嗽、肺不張或肺氣腫的癥狀.4.并發(fā)癥期:異物可嵌頓在一側支氣管內,久之,被肉芽或纖維組織包裹,造成支氣管阻塞、易引起繼發(fā)感染.長時間的氣管異物,有類似化膿性氣管炎的臨床表現(xiàn):咳痰帶血、肺不張或肺氣腫,引起呼吸困難和缺氧.

7氣管異物常見體征1.異物進入氣管，刺激粘膜立即引起劇烈嗆咳及反射性喉痙攣，出現(xiàn)憋氣、面色青紫、發(fā)紺。2.較小光滑的異物如西瓜子，常隨呼吸氣流上下活動，引起陣發(fā)性咳嗽，沖向聲門時產生拍擊聲，咳嗽和呼吸末期可聞及，聽診器在頸部氣管前可聽到異物撞擊聲，局部可有撞擊感。3.異物阻塞部分氣管腔，氣流通過變窄的氣道可產生哮鳴音。

8聲門下異物

9聲門區(qū)異物聲門區(qū)異物已取出

10支氣管異物常見體征1早期與氣管異物相似。異物停留于支氣管內，刺激減少，咳嗽減輕。2植物性異物引起支氣管粘膜炎癥，可引起咳嗽、痰多、喘鳴及發(fā)熱等全身癥狀。3雙測支氣管異物可有呼吸困難。4聽診：肺氣腫、肺不張表現(xiàn)為病側呼吸音減低或消失；肺炎可聞及濕羅音。

11主支氣管異物－塑料物

12主支氣管異物－圖釘

13左下葉支氣管異物－雞肉

14并發(fā)癥1異物阻塞氣道影響通氣，由于缺氧使肺循環(huán)阻力增加，心臟負擔加重而并發(fā)心力衰竭，出現(xiàn)呼吸困難加重、煩躁不安、面色蒼白或紫紺、心率加快、肝增大等。2阻塞性肺氣腫明顯或劇烈咳嗽時，可使細支氣管或肺淺表組織破裂，發(fā)生氣胸、縱隔或皮下氣腫。3感染可引起肺炎或肺膿腫。

15氣道梗塞及類型異物可引起氣道部分梗塞（不完全梗塞）或完全梗塞。發(fā)生于氣管、主支氣管和右中間段支氣管的梗阻，統(tǒng)稱為中央型氣道梗阻。

16氣道不完全梗塞病人表現(xiàn)特征1.“V”形手勢；2.可以有咳嗽、喘氣或咳嗽無力；3.呼吸困難，張口吸氣時，可以聽到異物沖擊性的高啼聲；4.面色青紫、發(fā)紺。

17氣道完全梗塞病人表現(xiàn)特征◇“v”形手勢；◇面色灰暗、青紫；◇不能說話、不能咳嗽；◇呼吸停止、昏迷到地；◇肢體抽搐

18診斷1、病史：異物吸入史是重要依據，應詳詢病史，結合臨床表現(xiàn)和X線檢查，診斷多不難。少數(shù)病例異物史不明確。若有突然發(fā)生又久治不愈的咳喘，伴或不伴發(fā)熱、憋氣，或反復發(fā)生支氣管肺炎，尤其是兒童應考慮異物可能。2、體格檢查：全身檢查應注意有無呼吸困難及心衰。胸部聽觸診可有拍擊聲。肺部聽診可聞及喘鳴聲。以及肺炎、肺不張、肺氣腫的體征

193、X線檢查：金屬等不透X光異物，胸透或拍片可確定其位置、大小、形狀。可透X光異物不能顯示。以下間接影像征象對于推斷可透X光異物有無及位置有重要參考意義：（1）縱隔擺動：異物引起一側支氣管部分阻塞，呼吸時兩側胸腔壓力失衡，使縱隔向兩側擺動。（2）肺氣腫（3）肺不張（4）肺部感染（5）反常心影4、支氣管鏡檢查：是氣管、支氣管異物確定診斷的最可靠方法。

20急救與治療現(xiàn)場急救—海姆立克急救法對于環(huán)甲膜區(qū)域水平以上的氣道阻塞，可用環(huán)甲膜穿刺搶奪更多的急救時間。手術治療

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22第一目擊者，觀察現(xiàn)場特殊表現(xiàn)：“V”字手勢，意識清楚詢問是否有異物梗塞“我懂急救，讓我?guī)湍庇^察病人是否能大聲咳嗽、能否說話能表明自己的身份，幫助病人實施海氏手法,(立位)，直到異物排出檢測意識、呼吸、循環(huán)如病人意識不清鼓勵病人咳嗽如咳嗽無效，幫助病人實施海氏手法（立位），直到異物排出檢測意識、呼吸、循環(huán)體征若病人意識不清仰臥海氏法若無意識、呼吸、心跳，立即開始心肺復蘇ABC程序救治不能氣道異物救護流程圖

23第一目擊者，觀察現(xiàn)場初步檢查，判斷意識，詢問并輕拍病人病人無反應高聲呼救，求助他人，啟動EMS有起伏，觀察呼吸、循環(huán)體征若無意識、無呼吸、無心跳，立即CPR氣道異物救護流程圖暢通氣道，清除口腔異物，檢查呼吸無呼吸，人工吹氣胸部有否起伏有呼吸，觀察呼吸、循環(huán)檢查是否有大量出血并止血等候EMS人員無起伏，再次調整氣道后，人工吹氣，胸部有無起伏有起伏，觀察呼吸、循環(huán)體征無起伏，實施仰臥海氏沖擊法連續(xù)5次檢查口腔，用手取異物法取出

24海姆立克急救法1974年美國外科醫(yī)生HenryJ·Heimlich發(fā)明。原理：利用突然沖擊腹部的壓力，使膈肌抬高，使肺部殘留空氣形成一股向上的氣流，這股氣流具有沖擊性、方向性，它會快速沖入氣管，從而將異物排出。

25海姆立克手法--原理原理抬高膈肌肺內氣體排出人工咳嗽異物排出

26立位腹部沖擊法成年清醒病人1．搶救者站在病人背后，用兩手臂環(huán)繞病人的腰部2．一手握空心拳，將拇指側頂住病人腹部正中線肚臍上方兩橫指處、劍突下方3．用另一手抓住拳頭、快速向內、向上擠壓沖擊病人的腹部4．約每秒一次，直至異物排出或患者失去反應海姆立克手法

27昏迷病人平臥，搶救者面對病人，騎跨在病人的髖部；一手置于另一手上，將下面一手的掌跟放在胸廓下臍上的腹部，用身體重量，快速沖擊病人的腹部，直至異物排出海姆立克手法仰臥位腹部沖擊法

28自救腹部沖擊法一手握拳頭，另一只手抓住該手，快速沖擊腹部；或用圓角或椅背快速擠壓腹部。在這種情況下，任何鈍角物件都可以用來擠壓腹部，使阻塞物排出。海姆立克手法

29兒童腹部沖擊法操作方法與成人相同如有呼吸心跳停止，立即CPR操作步驟如下：V型手勢詢問病人立位腹部沖擊仰臥位腹部沖擊海姆立克手法

30嬰兒救治法（拍背、胸部快速按壓法）操作者取坐位或單膝跪地，將嬰兒俯臥于操作者一側手臂上，手要托住嬰兒頭及下頜，頭部低于軀干將前臂靠在膝蓋或大腿上用另一手掌根部向前下方，用力叩擊嬰兒背部肩胛之間，每秒一次，拍打5次然后，用手固定頭頸部，兩前臂夾住嬰兒軀干，小心將其翻轉呈仰臥位，翻轉過程中，保持嬰兒頭部低于軀干用兩指快速、沖擊性按壓嬰兒兩乳頭連線正下方5次，每秒一次然后，反復進行，直至異物清除或嬰兒失去反應騎跨前臂上固定下頜角翻轉成俯臥位背部叩擊海姆立克手法

31固定后頸部翻轉仰臥位胸部沖擊胸部沖擊

32氣道梗阻救護圖解對于意識不清的氣道梗阻的病人，目擊者要高聲呼救，求助他人，啟動EMS，病人置于心肺復蘇體位立即（一）成人氣道梗阻救治圖解救護人打開氣道檢查口腔異物判斷呼吸若無呼吸，口對口吹氣2次胸部未見起伏，調整開放氣道，再次吹氣，仍無起伏胸部沖擊部位定位臍上二橫指

33腹部沖擊5次檢查異物是否排出如已排出用食指鉤取異物

34(二)兒童氣道異物梗塞救治圖解打開氣道,檢查口腔異物,判斷呼吸如無呼吸,口對口人工吹氣2次,如胸部無起伏腹部沖擊部位定位臍上二橫指腹部沖擊5次檢查異物是否排出,如已排出用食指鉤取異物

35(三)嬰兒氣道異物梗塞救治圖解1、將嬰兒翻轉為俯臥位3、將嬰兒翻轉為仰臥位2、頭部低于軀干，背部叩擊5次4、胸部快速沖擊5次5、如異物已排出用小指將異物鉤出

36如異物被沖出，可小心用手指將異物勾出，但應注意不要將其推入氣道更深處，操作同時，防止被患者咬傷手指。取出異物

37并發(fā)癥Heimlich（海姆立克）手法雖卓有成效，但也可產生合并癥，如：肋骨骨折、腹部或胸腔內臟的破裂或撕裂，故除非必要時，一般不隨便采用此法。如果患者呼吸道部分梗阻，氣體交換良好，就應鼓勵患者用力咳嗽，并自主呼吸；如患者呼吸微弱，咳嗽乏力或呼吸道完全梗阻，則立刻使用此手法。在使用本法成功搶救患者后應檢查患者有無并發(fā)癥的發(fā)生。

38特別強調的是，此法還適用于溺水患者的救治：托扶其背使之臉朝一側臥躺，救護者兩腳分開跪在受害者臀部兩側，雙手成掌疊置于受害者膈部，在肋骨下面向里向上推按，可以擠出肺里的進水，使受害者心肺易于復蘇。

39晚期孕婦或明顯肥胖者：清醒者--可采用站、坐位胸部沖擊法。意識喪失者--可采用臥位胸部沖擊法。

40手術治療呼吸道異物有危及生命的可能，取出異是唯一的治療方法。應及時診斷、盡早取出。如有呼吸困難，應立即手術；伴有高熱、心衰應給予適當處理，必要時在心電監(jiān)護下取。1、經直接喉鏡異物取出術；2、經支氣管鏡異物取出術；3、纖維支氣管鏡或電子支氣管鏡異物取出術；4、開胸異物取出術；5、術后處理。

41補充環(huán)甲膜穿刺術的要點

42環(huán)甲膜定義及解剖結構：廣義：指彈性圓錐，為圓錐形有彈性的纖維結締組織膜，連于環(huán)狀軟骨和甲狀軟骨之間狹義：僅指彈性圓錐的前部（環(huán)正中韌帶），其上界為甲狀軟骨下緣，下界為環(huán)狀軟骨上緣，兩側界為環(huán)甲肌內側緣，后方為喉腔，前方為皮膚及皮下組織。

43環(huán)甲膜血液供應：動脈：環(huán)甲肌支動脈在環(huán)甲膜表面有小血管橫過，周圍有靜脈叢

44環(huán)甲膜超聲測量結果:在正中線環(huán)甲膜上下間距平均為4.4mm環(huán)甲膜寬度平均為11.9mm皮膚至環(huán)甲膜氣管面厚度平均為3.9mm皮膚至環(huán)甲膜內面黏膜的厚度為（4．0±0．5）mm穿刺針直徑在3mm時不傷及甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨

45環(huán)甲膜穿刺適應癥：1.急性上呼吸道梗阻。2.喉源性呼吸困難（如白喉、喉頭水腫等）。3.頭面部嚴重外傷。4.氣管插管有禁忌或病情緊急而需快速開放氣道時。

46環(huán)甲膜穿刺禁忌癥出血傾向喉部、環(huán)甲膜以下的氣道梗阻

47去枕平臥，墊肩，頭部后仰；定位：甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨之間正中處凹陷位局部常規(guī)消毒穿刺步驟

48固定注射器于垂直位置，注入2%利多卡因溶液1ml，然后迅速拔出注射器；左手示指和拇指固定環(huán)甲膜處的皮膚，右手持注射器垂直刺入環(huán)甲膜（到達喉腔時有落宅感，回抽注射器有空氣抽出）再按照穿刺目的進行其他操作；穿刺點用消毒干棉球壓迫片刻。

49環(huán)甲膜穿刺注意事項穿刺深度：氣管直徑：男性是12-15mm女性是10-13mm皮膚至環(huán)甲膜內面黏膜的厚度為（4．0±0．5）mm環(huán)甲膜穿刺時穿刺針透過皮膚5mm基本可達氣管內

50環(huán)甲膜穿刺注意事項針頭拔出以前應防止喉部上下運動，否則容易損傷喉部的粘膜。避免損傷環(huán)狀軟骨，以免術后引起喉狹窄。作為一種應急措施，穿刺針留置時間不宜長（一般不超過24小時）。如遇血凝塊或分泌物阻塞穿刺針頭，可用注射器注入空氣，或用少許生理鹽水沖洗，以保證其通暢。

51環(huán)甲膜穿刺并發(fā)癥1.出血。因此對于凝血功能障礙的患者宜慎重考慮。2.假道形成。3.食管穿孔。食管位于氣管的后端，若穿刺時用力過大過猛，或沒掌握好進針深度，均可穿破食管，形成食管—氣管瘺。4.皮下或縱膈氣腫。

52環(huán)甲膜切開置管術

53環(huán)甲膜切開置管術

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59氣管異物的預防①將食物切成細塊。②充分咀嚼。③口中含有食物時，應避免大笑、講話、行走或跑步。④不允許兒童將小的物品放在口中。

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