在心內(nèi)科開展臨床藥學服務(wù)2份病例研究

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1、在心內(nèi)科開展臨床藥學服務(wù)2份病例研究  【摘要】目的總結(jié)臨床藥師參與臨床治療方案的經(jīng)驗。方法參與臨床實踐,對遇到的典型病例進行敘述和分析。結(jié)果與結(jié)論臨床藥師通過用藥分析,有助于提高合理用藥水平?!娟P(guān)鍵詞】臨床藥師;心內(nèi)科;病例分析;合理用藥開展臨床藥學服務(wù)是醫(yī)院藥學的發(fā)展方向,藥師融入臨床協(xié)助醫(yī)師制定個體化給藥方案是臨床藥學工作的重要內(nèi)容。目前,臨床藥學工作在我國還處于起步階段,由于藥師自身知識的欠缺,日常工作中還要參與科室的其他工作,無法有足夠的時間去查閱大量的資料來滿足臨床需要,所以查房水平難以提高。但是,隨著臨床藥師的工作深入,在臨床實踐中,通過不斷的學習更新知識,也能不斷提高自身素質(zhì)。

2、作者通過總結(jié)在心內(nèi)科參與的兩個臨床案例,探討河南省駐馬店市中心醫(yī)院臨床藥師在藥物治療中的作用。1臨床案例1.1病例情況患者,男,38歲,5小時前無明顯誘因下出現(xiàn)胸痛,位于心前區(qū),壓榨感,伴大汗,無惡心、嘔吐,無昏厥,休息后無好轉(zhuǎn),胸痛持續(xù)存在,急診行冠脈造影PCI手術(shù),術(shù)中見:右冠中段80%狹窄,8前降支遠段重度肌橋,收縮時90%狹窄,回旋支遠段85%狹窄。右冠植入藥物支架1枚,轉(zhuǎn)入心內(nèi)科進一步診治。臨床診斷:1)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性非ST段抬高型心肌梗死;2)高血壓病術(shù)后查(急)心肌酶譜肌酸激酶3504U/L↑,肌酸激酶-MB256U/L↑,肌鈣蛋白-I(定量)158.00ng/mL

3、↑;術(shù)后進行水化治療預(yù)防造影劑腎病。病情穩(wěn)定后再次行冠脈造影,于回旋支植入藥物支架一枚。住院患者訴有胸悶氣喘,伴陣發(fā)胸痛,以夜間為重,心率過緩,低至45次/min,血壓偏低98/60mmHg??紤]冠狀動脈痙攣所致,加用地爾硫卓。1.2用藥分析患者住院期間兩次行冠脈造影,提示心肌橋,分別于右冠及回旋支狹窄病變處植入藥物洗脫支架一枚。急診PCI術(shù)后,患者訴有胸悶氣喘,伴陣發(fā)胸痛,以夜間為重,考慮冠狀動脈痙攣所致,而且患者心率偏慢,血壓偏低,藥物的選擇成為調(diào)整治療方案的關(guān)鍵,地爾硫卓的選擇是否適宜,可否選用二氫吡啶類CCB。現(xiàn)分析如下。患者急診PCI術(shù)后第九日訴胸悶氣喘,伴陣發(fā)胸痛,以夜間為重,考慮

4、可能由三方面原因引起:(1)未處理的冠脈剩余病變引起心肌缺血:依據(jù)《非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷與治療指南(20012版)》[1],如無明確的禁忌癥,8NSTE-ACS患者應(yīng)常規(guī)使用β受體阻滯劑。(2)冠脈痙攣:依據(jù)《日本冠脈痙攣性心絞痛診療指南(2008版)》[2],β受體阻滯劑有導(dǎo)致α受體興奮、誘發(fā)冠脈痙攣的可能。(3)心肌橋:急診行冠脈造影提示有重度心肌橋存在,當β受體阻斷藥有禁忌或懷疑有冠狀動脈痙攣時可選擇非二氫吡啶類鈣拮抗藥。該患者應(yīng)用美托洛爾(β受體阻滯劑)5d后,心率降為45次/min,為應(yīng)用該藥的禁忌癥。NSTE-ACS指南(20012版)示,如患者不能耐受β受體阻滯劑,

5、應(yīng)將非二氫吡啶類鈣拮抗劑(如維拉帕米或地爾硫卓)與硝酸酯類合用。由于短效CCB易引起血壓波動和交感神經(jīng)激活,因此禁用于非ST段抬高型心肌梗死。但非二氫吡啶類CCB與二氫吡啶類CCB相比,前者主要作用于心肌,易引起心率降低,后者對血管親和力高,對心臟收縮、傳導(dǎo)功能的影響弱,降壓作用明顯。也曾與主管醫(yī)生交流溝通,醫(yī)生認為如果患者血壓降低,會引起重要臟器的血流灌注不足,而且,不同的患者,對藥物的耐受度也不同,密切觀察患者服用地爾硫卓后的心率變化?;颊叱鲈簳r已應(yīng)用該藥4d,心率維持在50~60次/min。證明選用該藥物適宜。那么可否選用長效非二氫吡啶類CCB?2009年發(fā)表在循環(huán)雜志一項研究論文《Di

6、fferentialeffectsofcalcium-channelblockersonvascularendothelialfuncfioninpatientswithcoronaryspasticangina》,8主要比較了貝尼地平、地爾硫卓及維拉帕米對冠脈痙攣患者血管內(nèi)皮功能的改善的作用,提示二氫吡啶類CCB和非二氫吡啶類相比可能更有效。2010年發(fā)表在心臟病學雜志中《Comparisonoftheeffectsoflong-actingnifedipineCRanddiltiazemRinpatientswithvasospasticangina:Aomoricoronaryspast

7、icanginastudy》,對比了硝苯地平控釋片與地爾硫卓緩釋片,研究表明,兩組應(yīng)用12周后,血壓的變化沒有顯著性的差異,4周內(nèi),兩組間對心率的影響沒有顯著的差異,但是服用硝苯地平控釋片8周后,心率增加了(7.2±8.9)次/分,12周以后心率回復(fù)到基準值。對于心動過緩、血壓偏低,不能耐受地爾硫卓的冠脈痙攣患者,可建議換用長效CCB類藥物,如硝苯地平控釋片。2臨床案例2.1病例情況患者,男,52

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