在心內(nèi)科開展臨床藥學(xué)服務(wù)的2份病例分析

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1、在心內(nèi)科開展臨床藥學(xué)服務(wù)的2份病例分析【摘要】目的總結(jié)臨床藥師參與臨床治療方案的經(jīng)驗(yàn)。方法參與臨床實(shí)踐，對(duì)遇到的典型病例進(jìn)行敘述和分析。結(jié)果與結(jié)論臨床藥師通過用藥分析，有助于提高合理用藥水平。【關(guān)鍵詞】臨床藥師；心內(nèi)科；病例分析；合理用藥開展臨床藥學(xué)服務(wù)是醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展方向，藥師融入臨床協(xié)助醫(yī)師制定個(gè)體化給藥方案是臨床藥學(xué)工作的重要內(nèi)容。目前，臨床藥學(xué)工作在我國(guó)還處于起步階段，山于藥師自身知識(shí)的欠缺，日常工作中還要參與科室的其他工作，無(wú)法有足夠的時(shí)間去查閱大量的資料來(lái)滿足臨床需要，所以查房水平難以提高。但是，隨著臨床藥師的工作深入，在臨床實(shí)踐屮，通

2、過不斷的學(xué)習(xí)更新知識(shí)，也能不斷提高自身素質(zhì)。作者通過總結(jié)在心內(nèi)科參與的兩個(gè)臨床一案例，探討河南省駐馬店市中心醫(yī)院臨床藥師在藥物治療中的作用。1臨床案例1.1病例情況患者，男，38歲，5小時(shí)前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)胸痛，位于心前區(qū)，壓榨感，伴大汗，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)昏厥，休息后無(wú)好轉(zhuǎn)，胸痛持續(xù)存在，急診行冠脈造影PCI手術(shù)，術(shù)中見：右冠中段80%狹窄，前降支遠(yuǎn)段重度肌橋，收縮時(shí)90%狹窄，回旋支遠(yuǎn)段85%狹窄。右冠植入夯物支架1枚，轉(zhuǎn)入心內(nèi)科進(jìn)一步診治。臨床診斷：1)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性非ST段抬高型心肌梗死；2)高血壓病術(shù)后查（急）心肌酶譜肌酸激酶

3、3504U/Lf,肌酸激酶-MB256U/Lt,肌鈣蛋白-1（定量）158.00ng/mLt；術(shù)后進(jìn)行水化治療預(yù)防造影劑腎病。病情穩(wěn)定后再次行冠脈造影，于回旋支植入藥物支架一枚。住院患者訴有胸悶氣喘，伴陣發(fā)胸痛，以夜間為重，心率過緩，低至45次/min,血壓偏低98/60mmHgo考慮冠狀動(dòng)脈痙攣所致，加用地爾硫卓。1.2用藥分析患者住院期間兩次行冠脈造影，提示心肌橋，分別于右冠及回旋支狹窄病變處植入藥物洗脫支架一枚。急診PCI術(shù)后，患者訴冇胸悶氣喘，伴陣發(fā)胸痛，以夜間為重，考慮冠狀動(dòng)脈痙攣所致,而且患者心率偏慢，血壓偏低，藥物的選擇成為調(diào)整治療方

4、案的關(guān)鍵，地爾硫卓的選擇是否適宜，可否選用二氫毗噪類CCBo現(xiàn)分析如下?；颊呒痹\PCI術(shù)后第九口訴胸悶氣喘，伴陣發(fā)胸痛，以夜間為重，考慮可能由三方面原因引起：（1）未處理的冠脈剩余病變引起心肌缺血：依據(jù)《非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷與治療指南（20012版）》[1],如無(wú)明確的禁忌癥，NSTE-ACS患者應(yīng)常規(guī)使用B受體阻滯劑。（2）冠脈痙攣：依據(jù)《H本冠脈痙攣性心絞痛診療指南（2008版）》[2],B受體阻滯劑有導(dǎo)致Q受體興奮、誘發(fā)冠脈痙攣的可能。（3）心肌橋：急診行冠脈造影提示有重度心肌橋存在，當(dāng)B受體阻斷藥有禁忌或懷疑有冠狀動(dòng)脈痙攣時(shí)可

5、選擇非二氫毗喘類鈣拮抗藥。該患者應(yīng)用美托洛爾（B受體阻滯劑）5d后，心率降為45次/min,為應(yīng)用該藥的禁忌癥。NSTE-ACS指南（20012版）示，如患者不能耐受0受體阻滯劑，應(yīng)將非二氫毗唳類鈣拮抗劑（如維拉帕米或地爾硫卓）與硝酸酯類合用。由于短效CCB易引起血壓波動(dòng)和交感神經(jīng)激活，因此禁用于非ST段抬高型心肌梗死。但非二氫毗喘類CCB與二氫毗呢類CCB相比，前者主要作用于心肌,易引起心率降低，后者對(duì)血管親和力高，對(duì)心臟收縮、傳導(dǎo)功能的影響弱，降壓作用明顯。也曾與主管醫(yī)生交流溝通，醫(yī)生認(rèn)為如果患者血壓降低，會(huì)引起重要臟器的血流灌注不足，而且，不

6、同的患者，對(duì)藥物的耐受度也不同，密切觀察患者服用地爾硫卓后的心率變化?；颊叱鲈簳r(shí)已應(yīng)用該藥4d,心率維持在50?60次/min。證明選用該藥物適宜。那么可否選用長(zhǎng)效非二氫毗喘類CCB?2009年發(fā)表在循環(huán)雜志一項(xiàng)研究論文《Differentialeffectsofcalcium-channelblockersonvascularendothelialfuncfioninpatientswithcoronaryspasticangina)),主要比較了貝尼地平、地爾硫卓及維拉帕米對(duì)冠脈痙攣患者血管內(nèi)皮功能的改善的作用，提示二氫毗喘類CCB和非二氫毗噪

7、類相比可能更冇效。2010年發(fā)表在心臟病學(xué)雜志中《Comparisonoftheeffectsoflong-actingnifedipineCRanddiltiazemRinpatientswithvasospasticangina：Aomoricoronaryspasticanginastudy》，對(duì)比了硝苯地平控釋片與地爾硫卓緩釋片，研究表明，兩組應(yīng)用12周后，血壓的變化沒冇顯著性的差異，4周內(nèi)，兩組間對(duì)心率的影響沒有顯著的差異，但是服用硝苯地平控釋片8周后，心率增加了(7.2±8?9)次/分，12周以后心率回復(fù)到基準(zhǔn)值。對(duì)于心動(dòng)過緩、血壓偏低

8、，不能耐受地爾硫卓的冠脈痙攣患者，可建議換用長(zhǎng)效CCB類藥物，如硝苯地平控釋片。2臨床案例2?1病例情況患者，男，52歲，