血液灌流PPT課件

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北京協(xié)和醫(yī)院血液凈化中心夏京華1.

1血液灌流定義血液灌流技術(shù)是將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過(guò)灌流器中吸附劑非特異性吸附毒物、藥物、代謝產(chǎn)物，達(dá)到清除這些物質(zhì)的一種血液凈化治療方法或手段。與其他血液凈化方式結(jié)合可形成不同的雜合式血液凈化療法。2.

2吸附劑分類3.

3吸附材料---活性炭與樹脂的比較4.

4吸附材料---活性炭與樹脂的比較5.

5HA樹脂吸附示意圖6.

6適應(yīng)癥1、急性藥物或毒物中毒2、尿毒癥，尤其是頑固性瘙癢、難治性高血壓3、重癥肝炎，特別是暴發(fā)性肝衰竭導(dǎo)致的肝性腦病、高膽紅素血癥4、膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合癥5、銀屑病或其他自身免疫性疾病6、其他疾病，如精神分裂癥、甲狀腺危象、腫瘤化療等7.

7禁忌癥對(duì)灌流器及相關(guān)材料過(guò)敏者。8.

8血液灌流規(guī)范化操作流程治療開(kāi)始繼續(xù)透析治療至透析結(jié)束。2-2.5h后回血管路連接預(yù)沖與排氣物品準(zhǔn)備預(yù)沖液準(zhǔn)備建立血管通路，靜推首劑肝素建立體外循環(huán)（灌流器串聯(lián)在透析器前面）9.

9操作重點(diǎn)1、設(shè)備2、灌流器及血路管預(yù)沖3、連接4、抗凝5、血流量6、治療時(shí)間、頻率10.

10體外循環(huán)設(shè)備血液灌流可以在普通的單泵、透析機(jī)、血濾機(jī)、人工肝機(jī)、CRRT機(jī)上單獨(dú)或聯(lián)合使用。11.

11預(yù)沖物品準(zhǔn)備：灌流器、5%葡萄糖（可選）、生理鹽水3500ml、肝素2支、透析器或其他濾器（組合型人工腎等使用）、血管通路耗材預(yù)沖液的準(zhǔn)備預(yù)沖方法12.

12配置預(yù)沖液5%葡萄糖注射液500毫升低濃度肝素生理鹽水2500毫升500毫升生理鹽水+肝素10-15毫克高濃度肝素生理鹽水500毫升500毫升生理鹽水+肝素100毫克無(wú)肝素生理鹽水500毫升低濃度（100ml/min）+高濃度（50ml/min）+生理鹽水（100ml/min）充分預(yù)沖！順序：先糖后鹽，先低濃度后高濃度，最后生理鹽水13.

13管路連接正確安裝透析器、灌流器及管路：1、透析管路動(dòng)脈端充滿鹽水后，再停血泵連接血液灌流器，按照灌流器上標(biāo)注的血流方向連接管路。2、血液灌流與血液透析并用時(shí)，為避免透析脫水后血液濃縮發(fā)生凝血，應(yīng)將灌流器串聯(lián)在透析器前。14.

14灌流器預(yù)沖1使用連接管將灌流器與透析器連接，灌流器在前，透析器在后（治療中經(jīng)透析器脫水后，血液濃縮，血流阻力增大，導(dǎo)致灌流器凝血）。使血液回路的動(dòng)脈管充滿預(yù)沖液后，連接灌流器的動(dòng)脈端；使預(yù)沖液充滿灌流器和透析器，再把灌流器和透析器靜脈端與血液回路的靜脈管相連。15.

15灌流器預(yù)沖25%葡萄糖注射液500毫升預(yù)沖，使樹脂濕化充分膨脹，微孔打開(kāi)，增加吸附容量，同時(shí)預(yù)防低血糖？使用低濃度肝素鹽水1500-2500毫升預(yù)沖，泵速100-200毫升/分鐘，預(yù)沖過(guò)程中輕拍灌流器及管路排盡管路及灌流器內(nèi)的氣體。高濃度肝素生理鹽水500毫升，預(yù)沖速度低于50毫升/分鐘緩慢預(yù)沖。16.

16灌流器預(yù)沖3排盡管路、灌流器、透析器中的空氣，使灌流器充分肝素化。預(yù)沖時(shí)使靜脈壺內(nèi)液面稍微高些，多預(yù)留一些排氣的余地。按動(dòng)脈端朝下靜脈端在上的原則將灌流器垂直固定于支架上備用。17.

17灌流器預(yù)沖4最后使用無(wú)肝素生理鹽水500毫升，排出管路、灌流器、透析器內(nèi)的高濃度肝素生理鹽水。固定血液回路準(zhǔn)備引血上機(jī)。18.

18治療過(guò)程連接血管通路，開(kāi)始灌流治療。開(kāi)啟維持量肝素。一般HD+HP治療2小時(shí)后吸附劑已接近吸附平衡，可撤掉灌流器。如有必要，可更換新灌流器。從動(dòng)脈端管路側(cè)支輸入生理鹽水200-300ml，流速100ml/min,待連接管里血液基本干凈即可卸下灌流器和連接管（卸灌時(shí)，停泵，分別在灌流器前、灌流器后及透析器后進(jìn)行夾閉），撤下灌流器。繼續(xù)常規(guī)血透治療。19.

19抗凝-普通肝素首劑肝素0.5-0.8毫克/公斤體重，上機(jī)前10分鐘靜脈推注。根據(jù)凝血時(shí)間調(diào)整肝素首劑用量。維持肝素灌流開(kāi)始后每小時(shí)追加8-15毫克。灌流結(jié)束前半小時(shí)停用肝素。如有出血傾向，結(jié)束時(shí)給予適量魚精蛋白中和。檢查凝血時(shí)間調(diào)整肝素用量。由于吸附器能吸附少量肝素，肝素用量比血透稍多。20.

20抗凝-低分子肝素灌流前仍需使用普通肝素預(yù)沖灌流器和管路。灌流開(kāi)始前按照80IU/KG體重給予首劑抗凝。一般無(wú)需追加抗凝劑。21.

21血管通路藥物中毒等短時(shí)性血液灌流者建立臨時(shí)性血管通路。長(zhǎng)期維持性血液灌流者采用永久性血管通路。22.

22血流量開(kāi)始血流量為50-100毫升/分鐘，平穩(wěn)后緩慢調(diào)整血流量為150-200毫升/分鐘。血液流速與治療效果顯著相關(guān)，速度過(guò)快治療時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。但速度過(guò)慢易于出現(xiàn)凝血。23.

23血液灌流監(jiān)測(cè)重點(diǎn)觀察生命體征：呼吸、心率、血壓及神志。機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)體外循環(huán)：血流量、各點(diǎn)壓力監(jiān)測(cè)、有無(wú)凝血。并發(fā)癥：發(fā)冷、發(fā)熱、寒戰(zhàn)（熱源反應(yīng)）、低血壓（毒物藥物、血容量、過(guò)敏反應(yīng)）、出血跡象、胸悶、氣短等。24.

24系統(tǒng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓高：灌流器凝血低：流量不足靜脈壓高：靜脈壺凝血、濾網(wǎng)堵塞低：灌流器凝血25.

25患者監(jiān)測(cè)凝血出血及滲血生命體征的觀察26.

26凝血密切觀察治療中透析器、灌流器的情況，如透析器、灌流器血液顏色加深，體外循環(huán)管道阻力增大，跨膜壓與靜脈壓增長(zhǎng)過(guò)快，提示有凝血的危險(xiǎn)。超濾量過(guò)大易引起凝血，因此超濾應(yīng)小于2Kg。及時(shí)發(fā)現(xiàn)后可適當(dāng)增加肝素或用生理鹽水沖洗，降低超濾量。凝血嚴(yán)重及時(shí)停止灌流。27.

27出血因灌流治療加大了抗凝劑的用量。樹脂吸附血小板出現(xiàn)不同程度的出血傾向。易出現(xiàn)穿刺部位滲血和口鼻腔粘膜出血，觀察及時(shí)并給予相應(yīng)處理。有出血傾向的患者應(yīng)用同等劑量的魚精蛋白。28.

28生命體征變化1密切觀察血壓的變化。HP/HD聯(lián)合治療時(shí)，體外循環(huán)的血容量較多，易出現(xiàn)血壓不同程度的下降?？蛇m量多保留預(yù)沖液，或采用代血漿、新鮮血漿或白蛋白作為預(yù)沖液。血流量先慢50-100ml/min,十分鐘后血壓穩(wěn)定可調(diào)至150-200ml/min。治療中途血壓下降，可減慢泵速，停止超濾，輸血、補(bǔ)液，使用升壓藥物。29.

29生命體征變化2治療后30-60分鐘易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。常見(jiàn)癥狀：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難。可抗過(guò)敏治療，吸氧。30.

30并發(fā)癥及處理1、生物不相容2、吸附顆粒栓塞3、出凝血功能紊亂4、貧血5、體溫下降6、空氣栓塞31.

31生物不相容臨床表現(xiàn)：灌流治療開(kāi)始后0.5-1.0小時(shí)患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難。一般不需要中止灌流治療，可靜脈推注地塞米松，吸氧。如經(jīng)上述處理癥狀不緩解并嚴(yán)重影響生命體征應(yīng)及時(shí)終止灌流治療。32.

32吸附顆粒栓塞臨床表現(xiàn)：治療開(kāi)始后患者出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、胸悶、血壓下降等。灌流治療過(guò)程中一旦出現(xiàn)吸附顆粒栓塞現(xiàn)象，必須停止治療。給予吸氧或高壓氧治療，同時(shí)配合對(duì)癥處理。33.

33出凝血功能紊亂灌流吸附治療會(huì)吸附較多的凝血因子，如纖維蛋白原等。肝性腦病進(jìn)行灌流治療時(shí)易導(dǎo)致血小板的聚集而發(fā)生嚴(yán)重的凝血現(xiàn)象。血小板大量聚集并活化后可以釋放出大量的活性物質(zhì)，進(jìn)而誘發(fā)血壓下降。34.

34貧血每次灌流治療均會(huì)導(dǎo)致少量血液丟失。長(zhǎng)期進(jìn)行血液灌流的患者，有可能誘發(fā)或加重貧血現(xiàn)象。35.

3536.

36空氣栓塞灌流器氣體未排除干凈。治療過(guò)程中血路連接不牢固或出現(xiàn)破損導(dǎo)致氣體進(jìn)入體內(nèi)。臨床表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、胸悶氣短、咳嗽，嚴(yán)重者表現(xiàn)為發(fā)紺、血壓下降、甚至昏迷。立即停止灌流治療，頭低左側(cè)臥位吸入高濃度氧氣，必要時(shí)靜脈應(yīng)用地塞米松，嚴(yán)重者進(jìn)行高壓氧治療。37.

37組合型人工腎適應(yīng)癥預(yù)防性使用以防止心血管疾病(CVD)或其他透析慢性并發(fā)癥的發(fā)生，提高生存質(zhì)量。慢性腎功能衰竭維持性血液透析患者體內(nèi)中大分子類和蛋白結(jié)合類毒素水平高（包括內(nèi)毒素、細(xì)胞因子、PTH、Leptin、CRP、β2-MG、Hcy、AGEs等），臨床癥狀明顯（皮膚瘙癢、周圍神經(jīng)病變、尿毒癥腦病、骨關(guān)節(jié)疼痛等）。中大分子毒素、蛋白結(jié)合毒素的致病作用是一個(gè)長(zhǎng)期蓄積的結(jié)果，引起的并發(fā)癥普遍在3－5年左右發(fā)生，故對(duì)尿毒癥相關(guān)的中大分子毒素、蛋白結(jié)合毒素宜早期進(jìn)行干預(yù)以延緩并發(fā)癥的發(fā)生、改善預(yù)后。治療原則：預(yù)防為主堅(jiān)持療程化38.

38不同血液凈化方法對(duì)尿毒癥患者血β2-微球蛋白清除效果HD+HP能有效地清除瘦素、hsCRP、β2-MG、IL-6、PTH、TNF-α，單次治療對(duì)上述6種毒素的平均清除率為20.73％～35.42％。上述物質(zhì)在單次治療結(jié)束后約7d又恢復(fù)到治療開(kāi)始時(shí)水平。因此，本研究采用1次／周的HP+HD療法，以達(dá)到持續(xù)清除中大分子毒素的目的。高通量透析及聯(lián)機(jī)血液透析濾過(guò)已得到推廣，后者對(duì)中大分子物質(zhì)清除率較高。然而，當(dāng)這些療法清除中大分子毒素和蛋白結(jié)合類毒素的量低于它們?cè)隗w內(nèi)積聚量時(shí)，并發(fā)癥發(fā)生率仍然高。由于HP+HD增加了對(duì)中大分子量毒素的清除，有利于改善患者的全身炎性反應(yīng)狀態(tài)，提高了對(duì)EPO的反應(yīng)，從而使EPO用量減少，Hb更高?張啟蒙李杰等，不同血液凈化方法對(duì)尿毒癥患者血β2-微球蛋白清除觀察39.

39三組治療指標(biāo)下降程度比較明顯降低尿毒癥患者難治性高血壓40.

40治療后護(hù)理灌流器不能起超濾脫水作用，不能糾正酸中毒和電解質(zhì)平衡紊亂，不能保證體外循環(huán)的血液溫度，應(yīng)與血透聯(lián)合使用。可致血細(xì)胞破壞，不能頻繁使用，可2周一次。血液灌流能吸附甲狀腺素及胰島素，如長(zhǎng)期使用應(yīng)予補(bǔ)充。血液灌流治療過(guò)程中氨基酸、維生素及其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的丟失相對(duì)較多，應(yīng)注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及其他綜合支持治療。41.

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