腰骶部疼痛應(yīng)用解剖PPT課件

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腰骶部疼痛應(yīng)用解剖昆明醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)教研室DepartmentofAnatomy,KunMingmedicalcollege劉宗良1

1體表標(biāo)志1、舌骨位于甲狀軟骨上方，適對第3、4頸椎間盤平面；舌骨體兩側(cè)可捫到舌骨大角。2、甲狀軟骨(圖2-1)位于舌骨下方，上緣平對第4頸椎上緣。3、環(huán)狀軟骨（圖2-10）位于甲狀軟骨下方，環(huán)狀軟骨弓平對第6頸椎高度。4、頸動脈結(jié)節(jié)(圖2-1)即第6頸椎橫突前結(jié)節(jié)。在環(huán)狀軟骨弓與胸鎖乳突肌之間，向后可觸及其前方的頸總動脈搏動，并可壓迫止血。5、第1頸椎橫突(圖2-1)在乳突下前方沿乳突與下頜角連線之間，可觸到骨性突起即是。第1頸椎平面相當(dāng)于乳突平尖面。一、脊柱區(qū)頸部2

28、樞椎棘突用手指自枕外隆凸沿中線向下壓移，凹陷處觸及骨突起，即為樞椎棘突。9、各頸椎橫突的體表標(biāo)志(圖2-1)觸摸乳突，在乳突尖下1.5cm定點為第2頸椎橫突，第6頸椎橫突為頸椎橫突中最突出的橫突。從乳突到第6頸椎橫突作一連線，在此連線上第2頸椎橫突下2cm為第3頸椎橫突，下3cm為第4頸椎橫突。第4頸椎橫突在胸鎖乳突肌與頸外靜脈交叉點上1.5cm處。10、第7頸椎棘突以手按壓頸胸交界處，囑患者頭部作各方向活動時，第7頸椎棘突隨頭部活動而移動，第1胸椎棘突則固定不動。3

31、普通頸椎頸椎椎體較小，橢圓形，上下面均呈鞍狀，第3-7頸椎椎體的上面呈額狀位方向的凹陷，在椎體兩側(cè)緣偏后部有向上的嵴樣突起，稱椎體鉤。椎體的下面呈額狀位方向的隆凸，在其兩側(cè)緣有斜坡樣的唇緣。4

4第3-7頸椎椎體側(cè)方的椎體鉤與相鄰上位椎體側(cè)方的唇緣相連，構(gòu)成椎體側(cè)方滑膜性關(guān)節(jié)，稱之為鉤椎關(guān)節(jié)（圖2-5），臨床上所謂的“Luschka關(guān)節(jié)”。當(dāng)頸椎間盤退化變薄時，使鉤椎關(guān)節(jié)間隙變狹窄，上下椎體緣往往可以發(fā)生觸碰和磨損，因而也容易發(fā)生增生，導(dǎo)致椎間孔縮小。5

5鉤椎關(guān)節(jié)的毗鄰：后方：脊髓，脊膜支和椎血管。后外側(cè)：構(gòu)成椎間孔和前壁，鄰脊神經(jīng)根。6

6第一頸椎又名寰椎(atlas)，呈環(huán)狀，主要由前弓、后弓和側(cè)塊組成。后弓與側(cè)塊連接處的上面有一深溝，稱為椎動脈溝，有同名動脈及枕下神經(jīng)通過，椎動脈易受到以溝環(huán)為主的諸多因素的擠壓而使供腦血循環(huán)的椎動脈的血流障礙致供血不足，產(chǎn)生眩暈、頭痛等一系列癥狀，這些癥狀稱之為溝環(huán)綜合癥。7

7圖2-9樞椎（后上面觀）1、齒突2、上關(guān)節(jié)突3、橫突4、橫突孔5、棘突2、第二頸椎又名樞椎其特點為自椎體向上有指狀突起，稱齒突。棘突耝大，下面有深溝，末端分叉。橫突短小，上面無溝，末端不分叉。123456圖2-10樞椎（下面觀）1、椎體2、橫突孔3、橫突4、下關(guān)節(jié)突5、椎弓板6、棘突8

8特殊連結(jié)：寰樞關(guān)節(jié)，寰枕關(guān)節(jié)9

9圖2-12第7頸椎（上面觀）1、椎體鉤2、橫突孔3、橫突后結(jié)節(jié)4、椎弓根5、上關(guān)節(jié)突6、椎弓板7、棘突3、第七頸椎又名隆椎（圖2-12）橫突粗大，后結(jié)節(jié)大而明顯，前結(jié)節(jié)則小而不顯著，有的甚至缺如。第7頸椎上關(guān)節(jié)突外緣間距53.84mm；上關(guān)節(jié)突（關(guān)節(jié)面）內(nèi)緣間距為：27.88mm；下關(guān)節(jié)突外緣間距為：51.04mm；關(guān)節(jié)突腰部外緣間距為：49.62mm；橫突后結(jié)節(jié)間距為：66.48mm。10

10圖2-3頸椎1、上關(guān)節(jié)凹（寰椎）、2、齒突（樞椎）、3、后弓（寰椎）4、樞椎棘突、5、椎弓板、6、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)11

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12（二）脊神經(jīng)的分支前支、后支、脊膜支、交通支后支分布于項、背及腰骶部深層肌和皮膚。13

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18圖2-18右側(cè)頸脊神經(jīng)（右側(cè)前外側(cè)面觀）1、頸4脊神經(jīng)2、頸5橫突前結(jié)節(jié)3、頸6橫突前結(jié)節(jié)4、中斜角肌5、前斜角肌6、膈神經(jīng)7、鎖骨下動脈8、頸總動脈9、鎖骨19

19胸椎：椎體后部兩側(cè)有橫突肋凹，棘突斜向后下，呈疊瓦狀排列。二、脊柱區(qū)胸部20

20胸神經(jīng)前支：肋間神經(jīng)和肋下神經(jīng)，沿各肋溝向前行于肋間內(nèi)、外肌之間。下五對肋間神經(jīng)和肋下神經(jīng)行于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間至腹直肌。支配肋間肌和腹前外側(cè)壁肌群。管理胸、腹前外側(cè)壁皮膚和壁胸膜及壁腹膜的感受覺。21

21胸神經(jīng)前支的行程和分布22

22三、腰椎結(jié)構(gòu)特點腰椎的椎體呈橫腎形，上下面平坦，椎弓根粗大，椎弓根上切跡較淺，椎弓根下切跡寬而深。棘突為長方形的扁骨板，水平伸向后。關(guān)節(jié)突呈矢狀位，上關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面凹陷，向后內(nèi)方。上關(guān)節(jié)突的后緣有一乳狀突，而橫突根部的后下側(cè)，有一小結(jié)節(jié)，稱為副突。下關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面凸隆，向前外方。23

23L2三、脊柱區(qū)腰部L224

24L4L4L4L525

25L5L526

26二腰椎骨間連結(jié)1、腰椎間盤椎間盤突出最基本的病因是腰椎間盤的退行性改變。在20歲以后椎間盤即開始逐漸退變，髓核含水量逐漸減少，椎間盤的彈性和抗負(fù)荷能力也隨之減退，在這種情況下，因各種負(fù)荷的作用，椎間盤易在受力最大處，即纖維環(huán)的后部，由里向外產(chǎn)生裂隙，在此基礎(chǔ)上，某些因素可誘發(fā)纖維環(huán)的破裂，導(dǎo)致髓核組織突出或脫出。27

27椎管構(gòu)成：前壁：椎體后面，椎間盤后緣和后縱韌帶。后壁：椎弓板，黃韌帶和頭節(jié)突關(guān)節(jié)。側(cè)壁：椎弓根和椎間孔。28

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30腰椎間盤31

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32經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)——最經(jīng)典的微創(chuàng)技術(shù)33

33經(jīng)皮L5-S1椎間盤切吸術(shù)34

344、腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)上部腰椎的關(guān)節(jié)突呈矢狀面，其上關(guān)節(jié)突面向內(nèi)，下關(guān)節(jié)突面向外；在下部腰椎的關(guān)節(jié)突則逐漸改變?yōu)榍昂箨P(guān)節(jié)，至第5腰椎時，其下關(guān)節(jié)突已向前了。第5腰椎和第1骶椎之間的后關(guān)節(jié)面為冠狀位,一般情況下并不負(fù)重。35

356、腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)封閉治療腰椎下關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)與同節(jié)腰椎的棘突下緣大致在同一水平高度，后正中線旁開2~2.5cm，認(rèn)真找到壓痛點。定為穿刺點，以壓痛點為中心做局部封閉。5、腰椎小關(guān)節(jié)紊亂綜合征周圍包以薄而緊的關(guān)節(jié)囊，滑膜層又有豐富的感覺神經(jīng)纖維，對刺激和炎癥反應(yīng)極為敏感。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)受同節(jié)脊神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支管理。當(dāng)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的損傷、腫脹、炎癥及其支配神經(jīng)受壓或外傷造成移位、脫位、半脫位，如當(dāng)腰前屈并向一側(cè)旋轉(zhuǎn)時，關(guān)節(jié)間隙變大，滑膜進入關(guān)節(jié)隙，也稱腰椎小關(guān)節(jié)紊亂綜合征。直腰時將滑膜卡壓住，使柱活動受限，由于疼痛，腰肌呈保護性痙攣，腰椎變平或稍后凸。滑膜上端的腫脹可刺激位于椎間孔內(nèi)的神經(jīng)根，產(chǎn)生放射性疼痛。36

362、側(cè)隱窩：是硬脊膜外側(cè)的間隙。其前界為椎體或椎間盤的后外面，后界為椎間關(guān)節(jié)或椎板，外側(cè)界是椎間孔內(nèi)口或椎弓根，內(nèi)界是經(jīng)硬脊膜囊側(cè)壁的矢狀面。椎間盤突出多占據(jù)側(cè)隱窩造成側(cè)隱窩狹窄，神經(jīng)根受卡壓后出現(xiàn)淤血、水腫、滲出等炎癥反應(yīng)，所以側(cè)隱窩是治療腰椎間盤突出癥和神經(jīng)根炎的最佳部位。37

373、側(cè)隱窩注射療法側(cè)隱窩注射療法是指將藥物注射到側(cè)隱窩治療神經(jīng)根炎或腰椎間盤突出癥引起的腰腿痛的方法。椎間關(guān)節(jié)與椎間盤在同一水平，關(guān)節(jié)突內(nèi)緣穿刺是側(cè)隱窩注射療法的首選入路。此入路的條件是上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣間距必須大于16mm，一般關(guān)節(jié)突內(nèi)緣間距較大，多選該入路，L4~L5的關(guān)節(jié)突內(nèi)緣間距因個體差異有的病人小于上述數(shù)據(jù)，故不可選用該入路。38

384、脊神經(jīng)根管脊神經(jīng)根管也叫神經(jīng)根通道，系指神經(jīng)根自離開硬膜囊至穿出椎間孔的一段周圍比鄰結(jié)構(gòu)。實際上包括了側(cè)隱窩和椎間孔兩部分。神經(jīng)根在通過椎間孔時緊靠上位椎弓根，高于同位序數(shù)的椎間盤。因此，突出的椎間盤不易壓迫同位序數(shù)的神經(jīng)根，而易壓迫到下一位序數(shù)的神經(jīng)根。39

395、椎間孔阻滯療法針找到橫突后，針尖滑向橫突上緣，緊貼橫突，以45°-50°角，向頭側(cè)相當(dāng)于椎間孔處徐徐進針，待至一定深度，針尖可滑入壓力減低處，即為椎間孔處，有時患者有閃電感。針尖抵及橫突尖后，針尖滑向橫突下緣，緊貼橫突，以相似角度向尾側(cè)，相當(dāng)于下一個椎間孔徐徐進針，待至一定深度，針尖可滑入壓力減低區(qū)，即達(dá)下一個椎間孔處。對嚴(yán)重疼痛患者，最后還不要將針拔出，改變方向，注射各關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎旁骶棘肌髂骨附著部及下腰三角軟組織區(qū)。40

406、腰部硬膜外腔阻滯治療穿刺方法：與脊柱成垂直方向刺入硬膜外隙，稱直入穿刺法；從脊椎旁斜行刺入，稱側(cè)入穿刺法。穿刺時主要根據(jù)阻力的改變來判斷所經(jīng)過的層次。當(dāng)遇到黃韌帶時阻力增大，有堅韌感，這時抽出針芯，接上帶有生理鹽水的針筒，小心的繼續(xù)進針，穿破黃韌帶時有“落空感”，利用硬脊膜外隙的負(fù)壓將針筒內(nèi)的空氣吸入腔內(nèi)，并觀察針筒頭部的液平面變化，若隨著負(fù)壓的變化而搏動，則說明已進入硬膜外隙。41

41六、腰骶部脊柱鄰近軟組織（一）胸腰筋膜和背闊肌胸腰筋膜腰區(qū)明顯增厚，可分為淺、中、深三層。中層位于豎脊肌與腰方肌之間，內(nèi)側(cè)附于腰椎橫突尖和橫突間韌帶，外側(cè)在腰方肌外側(cè)緣與深層愈合，形成腰方肌鞘；深層較薄，位于腰方肌的前面，又稱腰方肌筋膜。三層筋膜在腰方肌內(nèi)側(cè)緣會合而成為腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的起點。42

42（二）豎脊肌和多裂肌豎脊?。炯。】v列于軀干的背面，脊柱兩側(cè)的溝內(nèi)。起自骶骨背面和髂嵴的后部，向上分出三群肌束，即髂肋肌、最長肌和棘肌。1．髂肋肌　作為外側(cè)柱，分為腰、胸、頸三部，腰髂肋肌，由肌的總腱向上止于下數(shù)肋角，胸髂肋肌起自下數(shù)肋角止于上數(shù)肋角，頸髂肋肌起自上數(shù)肋角止于下數(shù)頸椎橫突后結(jié)節(jié)，纖維彼此重疊，其止點使肋角變得粗糙。43

432．最長肌　作為中間柱，為三柱中最寬最厚者，分為胸最長肌、頸最長肌、頭最長肌三部，胸最長肌止于腰椎的副突和橫突、胸椎的橫突尖及其附近的肋骨部分；最長肌恰巧將肋骨結(jié)節(jié)與胸椎橫突間的關(guān)節(jié)遮蓋。3．棘肌　作為內(nèi)側(cè)柱，為三柱中最短者。起于下數(shù)個棘突，止于上數(shù)個棘突，自上腰部一直延展至頸部。44

44豎脊肌（骶棘?。嚎v列于軀干的背面，脊柱兩側(cè)的溝內(nèi)。起自骶骨背面和髂嵴的后部，向上分出三群肌束，即髂肋肌、最長肌和棘肌。45

45最長肌作為中間柱，為三柱中最寬最厚者，分為胸最長肌、頸最長肌、頭最長肌三部，胸最長肌止于腰椎的副突和橫突、胸椎的橫突尖及其附近的肋骨部分。46

464．多裂肌為多數(shù)小肌束，屬中間層，止點跨越2~4節(jié)椎骨，在下起自骶骨后面，在腰部起自乳突，在胸部起自橫突，在頸部起自關(guān)節(jié)突，止于上位2~3棘突的下緣。多裂肌是脊椎的背伸肌，可以加大腰椎前凸，在頸、胸部尚可以防止脊椎向前滑脫。47

47（五）腰部骨纖維孔和骨纖維管1、骨纖維孔又稱脊神經(jīng)后支骨纖維孔。該孔位于椎間孔的后外方，開口向后，與椎間孔的方向垂直.下界為下位椎骨橫突的上緣，內(nèi)界為下位椎骨上關(guān)節(jié)突的外側(cè)緣。骨纖維孔的體表投影相當(dāng)于同序數(shù)腰椎棘突外側(cè)的下述兩點連線上。上位點在第1腰椎平面后正中線外側(cè)2.3cm，下位點在第5腰椎平面后正中線外側(cè)3.2cm。骨纖維孔有腰神經(jīng)后支通過。48

482、骨纖維管又稱腰脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支骨纖維管。該管位于腰椎乳突與副突間的淺溝處。前壁為乳突副突間溝，后壁為上關(guān)節(jié)突副突韌帶，上壁為乳突，下壁為副突。骨纖維管的體表投影在同序數(shù)腰椎棘突下外方的兩點連線上，上位點在第1腰椎平面后正中線外側(cè)約2.1cm，下位點在第5腰椎平面后正中線外側(cè)約2.5cm。則按比例換算成等比例的長度。管內(nèi)有腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支通過。49

494、腰神經(jīng)后支的損傷是導(dǎo)致腰腿痛的常見原因之一，這與該神經(jīng)行程中所經(jīng)過的結(jié)構(gòu)有關(guān)，綜合介紹如下：腰神經(jīng)后支分出后向后行，經(jīng)骨纖維孔至橫突間肌內(nèi)側(cè)緣分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支。內(nèi)側(cè)支分布至背伸肌和脊柱.外側(cè)支在下位橫突背面進入豎脊肌，然后在肌的不同部位穿胸腰筋膜淺出，斜向外下行。第1~3腰神經(jīng)外側(cè)支參與組成臀上皮神經(jīng)。腰神經(jīng)后支及其分支的損傷和受卡壓，是引起不過膝的腰腿痛的主要原因。50

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