機(jī)械通氣王效白PPT課件

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機(jī)械通氣甘肅省第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科王效白.

1.

2氧療中樞神經(jīng)系統(tǒng)對氧氣的依賴<55mmHg病人出現(xiàn)混亂30-55mmHg定向力障礙<30mmHg昏迷氧療的目的：通過增加FiO2改善PaO2通常FiO2控制在0.24-0.5氧療的指征任何原因的缺氧性疾病3.

3氧療氧輸送=O2含量×心輸出量O2含量=Hb×SaO2x1.34+PaO2x0.003低氣流系統(tǒng)：鼻導(dǎo)管、普通面罩等高氣流系統(tǒng)：CPAP、BiPAP4.

4氧療的方法鼻導(dǎo)管FiO2=21+4×L/min5.

5氧療的方法6.

6無創(chuàng)壓力支持通氣簡易呼吸器用于有人工氣道或無人工氣道病人的呼吸支持與病人的自主呼吸同步按壓呼吸器要輕柔，避免操作過快成人通氣的潮氣量大約在600ml左右使用有儲氣囊或儲氣管的簡易呼吸器。供氧流量應(yīng)當(dāng)達(dá)到15L/分面罩與面部要貼實(shí)，避免漏氣。同時(shí)要避免單純用力向下按壓面罩，防止造成氣道閉塞。7.

7無創(chuàng)壓力支持通氣CPAP—HighFlowSystem全程提高呼吸壓力保持氣道開放促進(jìn)肺內(nèi)氣體的均勻分布增加氧氣彌散操作選擇或調(diào)節(jié)所需的CPAP壓力閥調(diào)節(jié)吸入氣氧濃度至需要的水平調(diào)節(jié)氣體流量使其在吸氣、呼氣均有氣自閥門溢出8.

89目錄?機(jī)械通氣的基本原理與目的?機(jī)械通氣適應(yīng)癥與禁忌癥?呼吸機(jī)主要參數(shù)調(diào)節(jié)原則?機(jī)械通氣的實(shí)施與模式的特點(diǎn)?呼吸機(jī)的撤離9.

9自主呼吸過程肺容積變化血?dú)庾兓答伜粑袠猩窠?jīng)傳導(dǎo)神經(jīng)肌肉接頭肌纖維收縮胸腔內(nèi)壓降低O2和CO2肌腱及肌梭張力變化10.

10機(jī)械通氣基本原理:建立氣道口與肺泡間的壓力差加壓方式呼吸道直接加壓:正壓胸腔加壓:負(fù)壓11.

11鐵肺SimenseEvita4Bennet840012.

12TrainingofRCclinicuseage|james|05/28/201013|17機(jī)械通氣機(jī)械通氣對正常呼吸生理的影響：13.

13機(jī)械通氣與自主呼吸比較14.

14機(jī)械通氣的病理生理目的支持肺泡通氣改善和維持動(dòng)脈氧合維持和增加肺容積減少呼吸功15.

15機(jī)械通氣的臨床目標(biāo)糾正低氧血癥糾正急性呼吸性酸中毒緩解呼吸窘迫防止或改善肺不張保證鎮(zhèn)靜和肌松的安全性防止或改善呼吸肌疲勞減少全身和心肌的氧耗維持胸壁的穩(wěn)定性16.

16機(jī)械通氣適應(yīng)證通氣異常呼吸肌肉功能不全或衰竭通氣驅(qū)動(dòng)降低氣道阻力增加和/或阻塞1717.

17氧合異常頑固性低氧血癥、急性呼吸窘迫綜合征需要呼氣末氣道正壓呼吸功明顯增加18機(jī)械通氣適應(yīng)證18.

18需要使用鎮(zhèn)靜劑和/或肌松劑需要降低全身或心肌氧耗需要適當(dāng)過度通氣降低顱內(nèi)壓需要肺復(fù)張，防止肺不張19機(jī)械通氣適應(yīng)證19.

19機(jī)械通氣的禁忌癥機(jī)械通氣無絕對的禁忌癥一些特殊疾病應(yīng)首先作必要的處理張力性氣胸或氣胸---胸腔閉式引流上呼吸道梗阻---機(jī)械通氣前盡可能清除肺大皰---限制氣道平臺壓、密切監(jiān)測嚴(yán)重的心功能不全---血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，維持合適的心臟前負(fù)荷20.

2021入院第2天出現(xiàn)雙側(cè)氣胸，病情逐漸加重，氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣治療機(jī)械通氣能解決嗎?21.

21并發(fā)癥呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷呼吸機(jī)相關(guān)肺炎氧中毒呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全2222.

22機(jī)械通氣基本模式控制通氣模式：---VCV、PCV輔助通氣模式：---SIMV、PSV、CPAP、BIPAP23.

23控制通氣(適用于完全無自主呼吸患者)呼吸機(jī)完全代替患者的自主呼吸即患者的RR、VT、I:E比和吸氣流速完全由呼吸機(jī)控制輔助通氣在患者吸氣用力時(shí)提供通氣輔助患者開始自主吸氣觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，按照預(yù)設(shè)的潮氣量或吸氣壓力給患者送氣輔助/控制通氣(A/C)24.

24機(jī)械通氣基本參數(shù)壓力、容積、流速、時(shí)間這些參數(shù)相互結(jié)合，構(gòu)成各種通氣波形流速－時(shí)間壓力－時(shí)間容積－時(shí)間曲線壓力-容積環(huán)流速－容積環(huán)等-8040010-2080604004812s261025.

25呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的頻率(無自主呼吸觸發(fā)時(shí)）或在患者觸發(fā)呼吸機(jī)后，按預(yù)設(shè)的潮氣量送氣流速恒定吸氣/呼氣切換－時(shí)間切換(預(yù)設(shè)的吸氣時(shí)間決定)容量輔助/控制通氣26.

26容量輔助/控制通氣設(shè)置參數(shù)---基本參數(shù)：潮氣量、吸氣時(shí)間、呼吸頻率---不同呼吸機(jī)要求設(shè)置參數(shù)不全相同-VT,RR,Ti%,Tpause%-VT,RR,Ti,Flow(其他參數(shù)：PEEP、觸發(fā)靈敏度)VT--一般8~10ml/kgRR--一般12~15次/min吸氣時(shí)--一般0.8~1.2秒根據(jù)具體病情27.

27機(jī)械通氣模式-容量控制通氣28A控制通氣B輔助通氣設(shè)置參數(shù)：潮氣量、吸氣流速、氣流模式、觸發(fā)靈敏度、通氣頻率不足：呼吸功增加人機(jī)不同步氣道壓力不確定28.

28呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的頻率(無自主呼吸觸發(fā)時(shí))或在患者觸發(fā)呼吸機(jī)后，給患者送氣使氣道壓快速升高達(dá)到預(yù)設(shè)值然后通過反饋系統(tǒng)使輸出氣流減慢(呈指數(shù)下降），維持氣道壓在預(yù)設(shè)的水平吸氣/呼氣切換－時(shí)間切換(預(yù)設(shè)的吸氣時(shí)間決定)設(shè)置參數(shù)--基本參數(shù)：吸氣壓力、吸氣時(shí)間、呼吸頻率注：壓控呼氣流速下降=(Pinsp-PEEP)/R*exp（-t/（R*C））壓力輔助/控制通氣29.

2930機(jī)械通氣模式-壓力控制通氣設(shè)置參數(shù)：壓力控制水平、觸發(fā)靈敏度、機(jī)械通氣頻率、吸氣時(shí)間或吸呼比不足：呼吸功增加人機(jī)不同步潮氣量不確定30.

3031容量控制與壓力控制通氣31.

31間歇指令通氣基礎(chǔ)上的改進(jìn)，保證人機(jī)同步，又不影響患者的自主呼吸存在一個(gè)等待觸發(fā)期(稱觸發(fā)窗)在觸發(fā)窗內(nèi)有效觸發(fā)，則呼吸機(jī)同步輸送一次指令通氣在觸發(fā)窗內(nèi)無有效自主呼吸觸發(fā)，則在觸發(fā)窗結(jié)束時(shí)呼吸機(jī)自動(dòng)給一次指令通氣在觸發(fā)窗外，患者可進(jìn)行自主呼吸還允許對觸發(fā)窗外的自主呼吸進(jìn)行一定水平的壓力支持(SIMV+PSV)同步間歇指令通氣(SIMV)32.

32機(jī)械通氣模式-同步間歇指令通氣33設(shè)置參數(shù)：指令通氣的潮氣量、吸氣流速/吸氣時(shí)間、頻率及觸發(fā)靈敏度優(yōu)點(diǎn)：人機(jī)不同步改善降低呼吸功可作為撤機(jī)手段A控制通氣B輔助通氣33.

3334機(jī)械通氣模式-壓力支持通氣設(shè)置參數(shù)：預(yù)設(shè)壓力水平、觸發(fā)靈敏度、壓力上升速度優(yōu)點(diǎn)：人機(jī)同步脫機(jī)鍛煉不足：潮氣量不確定34.

34持續(xù)氣道內(nèi)正壓(CPAP)患者通過按需閥或持續(xù)高流量系統(tǒng)，在一定PEEP水平上進(jìn)行自主呼吸時(shí)間(秒)容積(ml)壓力(cmH2O)流速L/min)0cmH2O5cmH2O需設(shè)定參數(shù)：CPAP水平CPAP水平不推薦用于初始的呼吸支持35.

3536機(jī)械通氣模式-CPAP設(shè)置參數(shù)：預(yù)設(shè)壓力水平和觸發(fā)靈敏度優(yōu)點(diǎn)：人機(jī)同步不足：潮氣量不確定36.

363737.

3738機(jī)械通氣模式-氣道壓力釋放通氣設(shè)置參數(shù)：優(yōu)點(diǎn)：保持較高的氣道壓力，有助于肺泡開放保留自主呼吸不足：潮氣量不確定38.

383939.

394040.

4041機(jī)械通氣模式-氣道雙相正壓通氣設(shè)置參數(shù)：高壓水平、低壓水平、高壓時(shí)間、通氣頻率優(yōu)點(diǎn)：萬能模式保留自主呼吸不足：潮氣量不確定41.

41雙水平正壓通氣(BIPAP)由CPAP發(fā)展而來，建立在兩個(gè)不同CPAP水平上的通氣模式呼吸機(jī)按照預(yù)設(shè)的高、低壓水平及高、低壓時(shí)間送氣高壓時(shí)氣流進(jìn)入患者肺內(nèi)－相當(dāng)于吸氣低壓時(shí)氣體從患者肺內(nèi)流出－相當(dāng)于呼氣允許患者在高、低壓兩個(gè)壓力水平上自主呼吸還可以在低壓水平上設(shè)置壓力支持類似于兩個(gè)水平的CPAP42.

42TrainingofRCclinicuseage|james|05/28/201043|17BIPAP-萬能通氣模式（定壓通氣模式）：43.

4344無創(chuàng)通氣--適應(yīng)證較好的意識狀態(tài)較好的咳痰能力較好的自主呼吸能力血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定配合44.

4445無創(chuàng)通氣—禁忌證心跳或呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷循環(huán)呼吸不穩(wěn)定呼吸道自潔能力差合并其他器官功能衰竭：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、不穩(wěn)定的心律失常，消化道大出血或穿孔，嚴(yán)重腦部疾病等鼻咽腔解剖學(xué)異常頸面部創(chuàng)傷、燒傷及畸形近期面部、頸部、口腔、咽腔、食道及胃部手術(shù)后上呼吸道梗阻不合作45.

4546模式：持續(xù)氣道正壓雙水平正壓通氣參數(shù)調(diào)節(jié)原則：從較低水平開始，患者耐受后逐漸上調(diào)，直到達(dá)滿意的通氣和氧合水平無創(chuàng)通氣—模式和參數(shù)46.

4647無創(chuàng)通氣—注意事項(xiàng)避免皮膚損傷避免胃膨脹加強(qiáng)濕化避免二氧化碳潴留爭取病人的配合嚴(yán)格掌握指征47.

47機(jī)械通氣初始參數(shù)設(shè)定原則選擇最熟悉的模式FiO2100%,逐漸下調(diào)至維持動(dòng)脈氧合Vt8~10ml/kg(ARDS6ml/kg,Pplat<30cmH2O)設(shè)定呼吸頻率、分鐘通氣量，目標(biāo)動(dòng)脈pH和PaCO2設(shè)定合適PEEP、合適觸發(fā)靈敏度COPD患者，避免呼氣時(shí)間太短，導(dǎo)致autoPEEP必要時(shí)請會診(ICU,上級醫(yī)生)48.

48機(jī)械通氣過程中的監(jiān)測攝胸片了解氣管插管和肺部情況及時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測患者生命體征和臨床表現(xiàn)根據(jù)臨床需要，控制吸氣平臺壓監(jiān)測動(dòng)脈氧合設(shè)定呼吸機(jī)報(bào)警49.

49機(jī)械通氣后的低血壓張力性氣胸正壓通氣后，回心血量減少內(nèi)源性PEEP急性心肌缺血/心肌梗死50.

50呼吸機(jī)設(shè)置的主要參數(shù)潮氣量（VT）呼吸頻率（RR）吸氣時(shí)間/吸呼比（TiorTi/Te）吸氣流量波形（Waveform）吸氣流量（Flow）吸氣觸發(fā)靈敏度（Triggersensitivity）呼氣切換靈敏度（Cyclesensitivity）呼氣末氣道正壓（PEEP）吸入氣氧濃度（FiO2）51.

51決定通氣量的參數(shù)潮氣量（VT）定容模式：預(yù)設(shè)定壓模式：由通氣壓力與吸氣時(shí)間決定氣道壓:氣道阻力與胸肺順應(yīng)性影響:平臺壓<30-35cmH2O參考值：8-10ml/kgIBW呼吸頻率（RR）與潮氣量共同影響PaCO2注意：調(diào)節(jié)的同時(shí)會影響Ti與Te可提供完全通氣支持的模式中設(shè)定,即最低呼吸頻率參考值：12-20bpm52.

52吸氣流量及其波形（Waveform）影響Ti及Te正性影響氣道峰壓，但峰壓的增加主要作用于氣道參考值：40-80L/min53.

5312345630SecPawcmH2O-10Slope/Rise上升斜率InspiratoryTermination吸氣中止ReturntoBaseline回歸基線OnsetofTrigger觸發(fā)點(diǎn)Patient-VentilatorInteraction:AMulti-DimensionalProblem人機(jī)相互作用：涉及多方面問題AccordingtoTobin,Jubran&Laghi:5454.

54觸發(fā)靈敏度吸氣觸發(fā)靈敏度（Triggersensitivity）壓力觸發(fā)（Pressuretrigger）：-0.5-1.5cmH2O流量觸發(fā)（Flowtrigger）：1-3L/min降低吸氣觸發(fā)功，同時(shí)避免誤觸發(fā)呼氣切換靈敏度（Cyclesensitivity）存在于自主呼吸模式中吸氣峰流量下降剩余值參考值：25%55.

5556Ramp0.2P0.10.5Ramp1.9P0.11.856.

5612345630SecPawcmH2O-10InspiratoryTermination吸氣中止InspiratoryTerminationManagement吸氣中止處理(CyclingOffCriteria)切換標(biāo)準(zhǔn)35757.

57?BasisforthePressureSupportFlowCyclingLogicSystemAutomaticPressureSupportCycling-offThresholdAdjustmenttime25%PeakFlowPeakFlowCOPDpatientFlow350mL自動(dòng)壓力支持切換調(diào)節(jié)5858.

58?SelectingTheFlowCycling-offThresholdRangeAutomaticPressureSupportCycling-offThresholdAdjustment1.Selectathresholdrangeonthebasisofthemeasuredrespiratorytimeconstantfromtheexhalationjustcompleted.TherearethreerangeswhenpatientselectionisAdult:成人選擇三個(gè)范圍10-35%ofpeakflow,TC<.8s10-35%的峰流速，時(shí)間常數(shù)<0.8秒20-45%ofpeakflow,TC.8to1.2s20-45%的峰流速，時(shí)間常數(shù)0.8秒至1.2秒30-55%ofpeakflow,TC>1.2s30-55%的峰流速，時(shí)間常數(shù)>1.2秒ThereisonlyonerangewhenPatientSelectionisPed/Infant:5-15%ofpeakflow嬰兒/兒童一個(gè)切換范圍5-15%的峰流速自動(dòng)壓力支持切換調(diào)節(jié)選擇流速切換標(biāo)準(zhǔn)范圍5959.

59病情不明、較重初始使用FiO2:1.0，快速糾正低氧病情穩(wěn)定調(diào)整FiO2<50%，避免氧中毒與吸收性肺不張吸入氧濃度（FiO2）參數(shù)及其特點(diǎn)60.

6061PEEP增加功能殘氣量（FRC）復(fù)張塌陷肺泡、改善通氣血流比Oxygendelivery(DO2),notPaO2,shouldbeusedtoassessoptimalPEEP.61.

61DecisionpointsforapatientrequiringmechanicalventilationWeaning62.

62weaningprocess機(jī)械通氣患者逐漸降低機(jī)械通氣支持水平自主呼吸逐漸增強(qiáng)/自主呼吸做功逐漸增加最終脫離呼吸機(jī)的過程63.

63機(jī)械通氣的終極目標(biāo)－撤機(jī)撤機(jī)時(shí)間占總機(jī)械通氣時(shí)間的40－50％約20－25%的患者在撤機(jī)過程中會遇到種種困難約6％的患者延遲撤機(jī)(患者≥3次SBT失敗，或首次SBT失敗后超過7天方能撤機(jī))EurRespirJ.2007,29:1033-1056.Chest.1994,106:1188-1193.64.

64撤離方法和步驟方法：PSV(5-7cmH2O)、CPAP(5cmH2O)、T-piece步驟：第一步：篩查試驗(yàn)第二步：自主呼吸試驗(yàn)（SBT）I階段：2分鐘自主呼吸試驗(yàn)II階段：30-120分鐘試驗(yàn)第三步：評估氣道65.

65篩查試驗(yàn)導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除氧合指標(biāo)PaO2/FiO2＞150-200PEEP≤5-8cmH2OFiO2≤0.4pH≥7.25血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定有自主呼吸的能力66.

6667.

67查找、糾正失敗原因恒定的機(jī)械通氣支持糾正失敗原因后每24h進(jìn)行1次SBTSBT未通過通過評估人工氣道的開放程度和保護(hù)能力拔管保留人工氣道成功NPPV好差自主呼吸試驗(yàn)（SBT）流程撤機(jī)68.

68拔管前氣道的評估氣道保護(hù)能力的評估（預(yù)測拔管后果）指令咳嗽力量、氣道內(nèi)分泌物量拔管后上氣道的評估（漏氣試驗(yàn)）上氣道有無梗阻（水腫，肉芽，環(huán)狀軟骨半脫位）69.

69機(jī)械通氣的基本原則呼吸機(jī)設(shè)置與病情相結(jié)合原則保證全身氧輸送原則機(jī)械通氣肺保護(hù)原則動(dòng)態(tài)監(jiān)測原則70.

7071要求掌握要點(diǎn)掌握機(jī)械通氣的適應(yīng)癥與禁忌癥掌握機(jī)械通氣常用通氣模式原理及特點(diǎn)掌握呼吸機(jī)撤離方法掌握無創(chuàng)呼吸機(jī)的適應(yīng)證及操作注意事項(xiàng)71.

71Thankyouforyourattention!7272.