卵巢早衰PPT課件

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卵巢早衰的研究進展南京市中醫(yī)院張曉甦pptdesign.blogbus.com

1卵巢早衰(PrematureOvarilureFailure，POF)是指婦女在40歲以前因某種原因引起的一類嚴重影響婦女生殖健康及身心健康的卵巢功能減退的疾病。常以卵巢分泌雌激素水平降(E2<73．2pmol/L)和血清中垂體促性腺激素水平升高(FSH>40U/L)為主要特征，這類患者不僅易出現(xiàn)抑郁、焦慮、敵對、恐懼、人際交往困難等情緒和社交方面的問題，且伴有骨質(zhì)疏松癥、心血管疾病、老年性癡呆等疾病的提前發(fā)生，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亟待解決的一個難題。一般認為，POF的人群發(fā)生率約1％～3％，閉經(jīng)患者中約2％～10％系卵巢早衰,且近年來發(fā)病率呈上升趨勢。根據(jù)本病的臨床表現(xiàn),當(dāng)屬于祖國醫(yī)學(xué)“血枯”、“血隔”、“閉經(jīng)”之范疇。一、概述

2二、病因病機中醫(yī)病因病機現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病因及病機的認識

3中醫(yī)病因病機（一）腎虛是本病發(fā)病的根本病機（二）情志郁結(jié)與POF互為因果（三）氣血虛弱是本病發(fā)生的重要病機（四）六淫時毒，浸淫胞脈，擾亂沖任

4卵巢早衰與腎、肝、脾三臟相關(guān)，而主要責(zé)之于腎。腎藏精、主生殖，腎中精氣的盛衰，直接關(guān)系到“腎一天癸--沖任一胞宮生殖軸”的功能狀態(tài)，成為主宰孕育之本。月經(jīng)產(chǎn)生的條件是腎氣盛、天癸至、任通沖盛。七七則任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭而絕經(jīng)。卵巢早衰的臨床特點就是未至七七，但已出現(xiàn)“任脈虛、太沖脈衰少、天癸竭”，即“天癸早枯”。腎陰不足，精虧血少，天癸不足，沖任血虛，胞宮失于濡養(yǎng)，經(jīng)水漸斷；腎陽不足，不能溫化腎精以生天癸，沖任氣血不通，胞宮失于溫養(yǎng)，月水難至；腎精不足，天癸難充，沖任失暢，胞宮失養(yǎng)，月經(jīng)的化源虧乏。多數(shù)學(xué)者認為該病的腎虛是以腎陰虛為主，兼腎陽不足。腎中精氣虧虛是該病的根本，而肝之疏泄、脾之運化與其也有密切關(guān)系。（一）腎虛是本病發(fā)病的根本病機

5現(xiàn)代女性在社會生活中的壓力越來越大，常引發(fā)精神緊張及情志焦慮、抑郁等情緒波動；處于生育期的婦女提早閉經(jīng)，無疑在心理上產(chǎn)生重大包袱，加之長期患病就醫(yī)，故易出現(xiàn)抑郁、焦慮、人際交往困難、敵對、恐怖等情緒和社交方面的心理問題，這些情志因素又可干擾“腎一天癸一沖任一胞宮生殖軸”的功能導(dǎo)致惡性循環(huán)。肝性喜條達而惡抑郁，情志不暢，則肝失疏泄，氣機郁結(jié)，郁久化火，暗耗氣血，血?？仗摚偈юB(yǎng)，漸致該病；抑或疏泄失常，以致血行不利，胞脈受阻，經(jīng)水不得下行，亦致本病。（二）情志郁結(jié)與POF互為因果

6脾是后天之本，氣血生化之源。若脾胃化失司，氣血化生無權(quán)，又兼氣機不利，終致此病，臨床上可見面色萎黃無華，乏力，納谷不馨，舌體淡胖，苔膩，脈細，一派脾土不振之象。（三）氣血虛弱是本病發(fā)生的重要病機

7六淫時毒作為外因雖然不是本病致病的決定因素，但卻可以促進本病的產(chǎn)生。六淫之邪侵襲機體，尤其在經(jīng)期人體抵抗力低下時，可循胞脈下襲胞宮，損傷沖任，干擾胞宮經(jīng)血的盈溢，經(jīng)水當(dāng)至未至或至而時斷，月水不下。如《傷寒論》所言：“婦人中風(fēng)七八日續(xù)得傷寒，發(fā)作有時，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室，其血必結(jié)?！庇株愃剽炙裕骸案惺家蛄⒁u，兼受七情郁結(jié)，內(nèi)外交傷，飲食日減，肌肉漸消，面黃發(fā)落，甚且潮熱骨蒸，月水經(jīng)年累月不至，名曰血枯。（四）六淫時毒，浸淫胞脈，擾亂沖任

8pptdesign.blogbus.com現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病因及病機的認識（一）遺傳學(xué)因素（二）免疫學(xué)因素（三）促性腺激素作用障礙（四）酶缺陷（五）原始卵泡儲備過少（六）醫(yī)源性因素（七）環(huán)境及感染因素（八）心理因素

9約10%的POF患者有家族史，姐妹數(shù)人或祖孫三代可共同發(fā)病，既可表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)，也可表現(xiàn)為繼發(fā)性閉經(jīng)。研究發(fā)現(xiàn)，卵泡數(shù)量的維持必須有兩條結(jié)構(gòu)正常的x染色體存在。普遍認為x染色體長臂影響卵巢功能，而短臂影響身高，x染色體受損導(dǎo)致有絲分裂停止，即典型的Turner綜合征(Turner’ssyndrome)。55%Turner綜合征的核型為45，X。在剩下的45%中，核型可為嵌合體45，X／46，XX；45，X／47，或者45，X／46，XX／47。不同的核型引起不同的臨床表現(xiàn)。目前認為兩條x染色體上都存在與卵子發(fā)生相關(guān)的等位基因，x染色體發(fā)生畸變或缺失，相關(guān)基因異?；蛉笔?，可引起卵子發(fā)生障礙，導(dǎo)致POF的發(fā)生。（一）遺傳學(xué)因素

10POF患者的卵巢自身免疫損害機制尚不清楚，可能是自身免疫功能亢進產(chǎn)生的抗體，能識別卵巢構(gòu)成的某一或某些成分，通過抗原抗體反應(yīng)損毀卵巢；也可能由于自身免疫性疾病，使免疫功能紊亂后殃及卵巢。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，卵巢早衰患者的免疫調(diào)節(jié)、免疫應(yīng)答均處于衰老狀態(tài)，存在著CD4／CD8明顯下降，CD16細胞數(shù)增高及總補體溶血活性(CHSO)增高。最近有研究顯示，健康育齡婦女、POF患者及自然絕經(jīng)者，在外周血成熟T淋巴細胞總體水平是一致的，POF患者及自然絕經(jīng)后婦女的CD8、CD16T淋巴細胞數(shù)量明顯升高，CD4／CD8明顯降低，POF患者出現(xiàn)的閉經(jīng)、衰老與體內(nèi)的免疫異常，不僅與細胞的相對數(shù)量有關(guān)，還與其調(diào)節(jié)功能有關(guān)，即與淋巴細胞亞群失衡有關(guān)。有研究報道，浸潤到卵巢的淋巴細胞能產(chǎn)生一種蛋白質(zhì)，使外周血淋巴細胞釋放白細胞移動因子，使更多的淋巴細胞浸潤到卵巢周圍，加重卵巢的損傷。POF也可能與排卵時伴有血管損傷有關(guān)，卵泡的某些成分因此進入血液循環(huán)，刺激抗體產(chǎn)生。正常婦女血中可發(fā)現(xiàn)卵巢及其組分抗體，但滴度較低。POF患者外周血中可檢測出高滴度的抗卵巢抗體，包括抗卵泡內(nèi)膜細胞抗體、抗顆粒細胞膜抗體、抗卵漿抗體、抗透明帶抗體、抗黃體細胞抗體。（二）免疫學(xué)因素

11新近有研究表明透明帶是自身免疫性卵巢早衰的重要抗原L1引發(fā)。由于卵巢抗體是來源于多種抗原成分的異質(zhì)性抗體，且臨床上對抗卵巢抗體的檢測，亦不能說明抗卵巢抗體和卵巢功能損傷之間的因果關(guān)系，因此對卵巢早衰的患者進行免疫抑制治療的效果，尚需隨機臨床試驗的進一步驗證。臨床上發(fā)現(xiàn)，5%～30%的POF患者同時患有其他自身免疫性疾病，以橋本氏甲狀腺炎最常見，其次為Addison病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、突發(fā)性血小板減少性紫癜等。胸腺是中心免疫器官，動物實驗證實胸腺缺如易發(fā)生POF。Miller和Chatten也發(fā)現(xiàn)胸腺缺如女孩卵巢萎縮，卵泡缺如。幼年期若接受大劑量胸部放射線照射，可引起胸腺損傷，最終發(fā)生卵巢早衰。

12許多研究者都發(fā)現(xiàn)，部分POF患者卵巢卵泡并未完全消耗，但免疫因素造成的部分卵巢組織功能喪失可導(dǎo)致POF。FSH的生理作用是由其生物活性所決定的，因此，POF的患者可能是由于FSH缺乏生物活性。有人發(fā)現(xiàn)POF患者和卵巢切除或自然絕經(jīng)者血中FSH生物活性存在差異，而外源性FSH能成功誘導(dǎo)這些患者的卵泡發(fā)育。促性腺激素作用障礙尚與FSH受體(FSH．R)的異常有關(guān)。Aittomaki等的研究發(fā)現(xiàn)POF患者存在FSH．R基因外顯子的堿基變異，促性腺激素受體細胞外區(qū)域的突變導(dǎo)致其與促性腺激素的結(jié)合中斷，而促性腺激素受體細胞內(nèi)區(qū)域的突變導(dǎo)致促性腺激素與其受體結(jié)合后細胞內(nèi)信號傳遞發(fā)生障礙，最終導(dǎo)致卵巢對促性腺激素缺乏反應(yīng)。（三）促性腺激素作用障礙

1317a羥化酶及17，20碳鏈裂解酶等甾體激素合成關(guān)鍵酶的缺乏，導(dǎo)致性激素的缺乏，性激素水平低下，促性腺激素反饋性增高，患者多表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)，少數(shù)患者有正常月經(jīng)，但卵巢內(nèi)卵泡閉鎖速度加快，出現(xiàn)POF。半乳糖．1磷酸酶尿苷轉(zhuǎn)移酶缺乏可引起半乳糖血癥，以前認為增多的半乳糖可直接損害卵母細胞，其代謝產(chǎn)物可對卵巢實質(zhì)產(chǎn)生損害，半乳糖分子的滲入可改變促性腺激素的活性，引起卵巢卵泡的過早耗竭。最近有研究表明，半乳糖對卵巢的影響主要和循環(huán)血中異常的FSH有關(guān)，而非先前報道的它對卵巢直接的毒性作用。粘多糖病患者也容易發(fā)生POF，機制尚不完全清楚，可能與代謝產(chǎn)物對卵巢細胞的毒性作用有關(guān)。（四）酶缺陷

14卵巢閉鎖或耗竭過快如果胚胎時期從卵黃囊遷入卵巢內(nèi)的生殖細胞過少，或卵泡膜顆粒細胞不能合成足夠的卵母細胞成熟分裂抑制因子(o0cytemeiosisinhibitingfactor，OMW)，而使僅有的少數(shù)卵細胞在提前完成第一次成熟分裂后過早退化，就會引起POF。（五）原始卵泡儲備過少

15盆腔手術(shù)：40歲之前切除一側(cè)或部分卵巢，許多研究者都發(fā)現(xiàn)，部分POF患者卵巢卵泡并未完全衰竭，而手術(shù)造成的部分卵巢組織功能喪失可導(dǎo)致POF。近年來的研究提示，一側(cè)卵巢切除以后，卵巢分泌的激素下降，使垂體分泌的FSH升高，另一側(cè)卵巢發(fā)生POF或較早衰退的機會增加。此外，有研究發(fā)現(xiàn)子宮血行阻斷后也可引起POF，而這一類型的POF多發(fā)生于輸卵管手術(shù)后或者其他盆腔手術(shù)后。　　放療和化療：放射線可使卵巢卵泡喪失，間質(zhì)纖維化和玻璃樣變，血管硬化和門細胞潴留等?；熕幬镉绕涫峭榛瘎┛梢餚OF，化療藥物使卵巢包膜增厚，間質(zhì)纖維化，但存在大量的停止發(fā)育的原始卵泡，因此化療藥物停用后，65%～70%的患者可以恢復(fù)卵巢的正常功能。子宮動脈栓塞(uterinearter-embolization，UAE)：應(yīng)用于很多婦產(chǎn)科良性及惡性疾病中。Amato報道了UAE后3個月發(fā)生POF，又自然恢復(fù)月經(jīng)的病例，建議對已完成生育計劃及不適宜行肌瘤剔除術(shù)的子宮肌瘤患者行UAE手術(shù)。Ryu等通過彩超比較UAE前后卵巢的血運，發(fā)現(xiàn)幾乎所有患者UAE后卵巢血管受阻加重，認為常規(guī)UAE時會發(fā)生非目標(biāo)性的卵巢動脈栓塞。（六）醫(yī)源性因素

16環(huán)境毒物破壞卵泡會導(dǎo)致POF。煙草是研究最廣泛的改變卵巢功能的毒物。吸煙可以減少顆粒細胞芳香化酶及雌激素合成的關(guān)鍵酶的生成；降低雌激素的生物活性；還具有特異性抗雌激素活性的作用；對下丘腦．垂體功能也有影響。環(huán)境污染如使用大量的殺蟲劑，以及鎘、砷、汞等均可損傷卵巢組織，引起POF。卵巢有明顯的抗感染能力，但有感染因素可導(dǎo)致POF。35%的POF患者有腮腺炎，風(fēng)疹等感染病史。在AIDS或淋巴瘤以及接受免疫抑制劑的器官移植者中，有發(fā)生巨細胞病毒性卵巢炎的報道。嚴重的盆腔結(jié)核、淋菌性和化膿性盆腔炎等疾病也可引起卵巢損害，導(dǎo)致POF。（七）環(huán)境及感染因素

17環(huán)境毒物破壞卵泡會導(dǎo)致POF。煙草是研究最廣泛的改變卵巢功能的毒物。吸煙可以減少顆粒細胞芳香化酶及雌激素合成的關(guān)鍵酶的生成；降低雌激素的生物活性；還具有特異性抗雌激素活性的作用；對下丘腦．垂體功能也有影響。環(huán)境污染如使用大量的殺蟲劑，以及鎘、砷、汞等均可損傷卵巢組織，引起POF。卵巢有明顯的抗感染能力，但有感染因素可導(dǎo)致POF。35%的POF患者有腮腺炎，風(fēng)疹等感染病史。在AIDS或淋巴瘤以及接受免疫抑制劑的器官移植者中，有發(fā)生巨細胞病毒性卵巢炎的報道。嚴重的盆腔結(jié)核、淋菌性和化膿性盆腔炎等疾病也可引起卵巢損害，導(dǎo)致POF。（八）心理因素

18三臨床表現(xiàn)（一）月經(jīng)的改變（二）雌激素缺乏的表現(xiàn)（三）相應(yīng)病因的表現(xiàn)（四）體征（五）實驗室檢查

19閉經(jīng)是POF的主要臨床表現(xiàn)。POF發(fā)生在青春期前表現(xiàn)為原發(fā)閉經(jīng),且沒有第二性征發(fā)育；發(fā)生在青春期后則表現(xiàn)為繼發(fā)閉經(jīng),40歲以前月經(jīng)終止,往往有第二性征發(fā)育。POF前月經(jīng)改變的形式很不一致,約有50%患者會有月經(jīng)稀發(fā)或不規(guī)則子宮出血；25%患者突然出現(xiàn)閉經(jīng)。POF發(fā)病年齡取決于卵巢中原始卵泡的儲備及卵泡閉鎖的速度。卵泡儲備少及閉鎖速度快都會使卵巢功能提前衰竭。多數(shù)POF患者卵巢功能衰退發(fā)生的過程是突然的且不可逆的,少數(shù)患者這一過程會持續(xù)一段時間,相當(dāng)于自然絕經(jīng)的過渡期。臨床上偶有已診斷為POF后又出現(xiàn)所謂一過性的卵巢功能恢復(fù),表現(xiàn)為恢復(fù)正常月經(jīng),甚至有POF患者妊娠的報道,但隨著POF確診后時間的延長,卵巢功能恢復(fù)的機會也就越小。（一）月經(jīng)的改變

20由于卵巢功能衰退,POF患者除不育外,也會像絕經(jīng)婦女那樣出現(xiàn)一組雌激素低下癥候群,如潮熱、出汗等血管舒縮癥狀,抑郁、焦慮、失眠、記憶力減退等神經(jīng)精神癥狀,以及外陰瘙癢、陰道燒灼感、陰道干澀、性交痛和尿痛、尿急、尿頻、排尿困難等泌尿生殖道癥狀。這些癥狀在原發(fā)閉經(jīng)的POF患者中相對少見。（二）雌激素的變化

21雖然POF的確切病因尚不十分清楚,除了藥物、手術(shù)、感染等明確的破壞因素外,研究認為多數(shù)POF可能與遺傳、內(nèi)分泌及免疫性疾病有關(guān)。一些POF患者可同時存在自身免疫性內(nèi)分泌疾患,如腎上腺功能減低(Addison病)、糖尿病、甲狀腺功能亢進或減退,甲狀旁腺功能亢進或減退,其中以甲狀腺功能減退最為常見。Kim等在NIH的一項前瞻性研究中對119例染色體核型正常的POF患者進行了分析,發(fā)現(xiàn)其中32例患有甲狀腺功能減低,3例患有腎上腺功能減低,3例患有糖尿病。（三）相應(yīng)病因的表現(xiàn)

22Addison病患者可有疲乏、無力、色素沉著、體重減輕、血壓下降等表現(xiàn)；糖尿病患者可有多飲、多食、多尿、消瘦等表現(xiàn)；甲狀腺功能亢進患者可有興奮、急躁、怕熱、多汗、多食、心悸等表現(xiàn)；甲狀腺功能減退患者可有乏力、怕冷、腹脹、便秘、反應(yīng)遲鈍、智力低下等表現(xiàn)；甲狀旁腺功能亢進患者可有肌肉無力、食欲不振、惡心嘔吐、突然衰老、記憶力減退、情緒不穩(wěn)、性格改變、全身或局部骨痛、關(guān)節(jié)腫痛、皮膚瘙癢等表現(xiàn)；甲狀旁腺功能減退患者可有手足搐搦、口周、手指尖麻木、焦慮、出汗、蒼白、精神混亂、皮膚干燥；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者可有關(guān)節(jié)疼痛、僵硬；合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)患者可有發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛等表現(xiàn)。

23POF患者可全身發(fā)育正常,多數(shù)患者智力正常、身高中等。Turner綜合征患者可有身材矮小、智力低下表現(xiàn),此外還有頸蹼、桶狀胸、肘外翻、貫通手、乳頭間距寬、內(nèi)眥贅皮、眼裂下斜、耳殼大而低、后發(fā)際低和第四、五掌骨及跖骨短、條索狀卵巢。染色體異常引起原發(fā)閉經(jīng)的POF患者可有第二性征發(fā)育不全,如乳房發(fā)育不全,內(nèi)生殖器未發(fā)育,陰毛、腋毛稀少甚至缺如等表現(xiàn)。盆腔檢查可以發(fā)現(xiàn)陰道粘膜充血、粘膜下出血點等雌激素缺乏表現(xiàn)。極少數(shù)有淋巴細胞性甲狀腺炎患者可觸及增大的卵巢,伴或不伴壓痛。（四）體征

24此外,還應(yīng)注意有無各種病因病變的體征。如Addison病患者有疲乏、無力、手皮膚皺褶及牙齦色素沉著、體重減輕、血壓下降等；甲狀腺功能亢進患者可有突眼、甲狀腺腫大、心率加快;甲狀腺功能減退患者可有眼瞼浮腫、舌大、毛發(fā)稀疏干燥、眉毛外1/3脫落等特殊面容,以及聲音嘶啞,皮膚干燥,心率緩慢等；甲狀旁腺功能亢進患者可有肌肉萎縮、骨、關(guān)節(jié)壓痛；甲狀旁腺功能減退患者可誘發(fā)手搐搦征陽性等；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者可有指關(guān)節(jié)腫脹如梭形,甚至畸形；SLE患者具有特殊面容,面頰和鼻梁處的蝶形紅斑。

251.性激素水平測定血清激素水平測定顯示FSH水平升高,雌激素水平下降是POF患者的最主要特征和診斷依據(jù),一般FSH>40U/L,雌二醇<73.2pmol/L。其中最敏感的是血清FSH水平升高,FSH升高是POF的早期指標(biāo)。偶爾POF患者會有暫時的卵巢功能恢復(fù),經(jīng)連續(xù)測定血清性激素發(fā)現(xiàn),幾乎半數(shù)POF婦女表現(xiàn)有間斷性卵巢功能恢復(fù),即血清雌二醇水平在183pmol/L以上,甚至有近20%婦女可出現(xiàn)間斷排卵,即血清孕酮水平超過9.5nmol/L。這種現(xiàn)象的病理生理特點與絕經(jīng)過渡期相似,此期間卵巢內(nèi)殘存的卵泡仍有間斷活動,導(dǎo)致性激素水平的波動性和不穩(wěn)定性。因此,僅一次測定顯示FSH水平升高不能斷定卵巢功能一定完全衰竭,有時需重復(fù)測定,FSH持續(xù)升高提示POF可能。應(yīng)該注意的是,血清FSH水平并不能夠一定反應(yīng)卵巢中原始卵泡的數(shù)目,FSH升高只是竇狀卵泡在發(fā)育過程中缺乏雌激素和抑制素的負反饋時的表現(xiàn)。（五）實驗室檢查

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272.超聲檢查多數(shù)POF患者盆腔超聲顯示卵巢和子宮縮小,卵巢中無卵泡。但染色體核型正常的POF患者有1/3以上盆腔超聲檢查可有卵泡存在,有報道在確診卵巢早衰6年以后,超聲仍可發(fā)現(xiàn)卵巢中有卵泡存在,但多數(shù)婦女這些卵泡不具有正常功能,卵泡直徑與血清雌二醇水平之間也無相關(guān)性。對這種現(xiàn)象有兩種解釋,一種可能是卵巢中確有殘存的卵泡,另一種可能是所謂“卵巢不敏感綜合征”,即卵巢中有卵泡,但對FSH反應(yīng)不敏感,因而卵泡不能發(fā)育。

283.骨密度測定POF患者可有低骨量和骨質(zhì)疏松癥表現(xiàn),其原因是低峰值骨量和骨丟失率增加。年輕婦女如果在骨峰值形成以前出現(xiàn)POF,其雌激素缺乏狀態(tài)要比正常絕經(jīng)婦女長得多,且雌激素過早缺乏引起骨吸收速度加快,骨丟失增加,因此更容易引起骨質(zhì)疏松癥。

294.自身免疫指標(biāo)和內(nèi)分泌指標(biāo)測定檢測抗卵巢抗體的臨床意義目前尚不肯定?？孤殉部贵w與卵巢炎的嚴重程度并無相關(guān)性,而且并不能預(yù)示是否會發(fā)生以及何時會發(fā)生卵巢功能衰退。用市售試劑盒檢測可有1/3正常婦女會有抗核抗體陽性。有研究顯示腎上腺功能衰竭婦女類固醇細胞抗體陽性者可能會發(fā)生POF。對可疑自身免疫性疾病患者應(yīng)檢查自身抗體、血沉、免疫球蛋白、類風(fēng)濕因子等。有臨床指征時,可進行甲狀腺功能(血甲狀腺激素、促甲狀腺素)、腎上腺功能(血及尿皮質(zhì)醇、血電解質(zhì))、甲狀旁腺功能(甲狀旁腺素)及血糖指標(biāo)的測定。

305.其他檢查目前還沒有非侵入性的檢查來確定卵泡數(shù)目及功能,通過卵巢活檢診斷卵巢炎或判斷是否有卵泡存在對POF診斷的意義目前尚未肯定,因為卵巢活檢對確認POF的分型沒有幫助,而且有報道卵巢活檢發(fā)現(xiàn)卵巢中缺乏卵泡者也有妊娠可能,故建議不常規(guī)進行。目前可通過GnRH類似物進行刺激試驗和用氯米芬促排卵試驗來判斷卵巢功能。孕激素撤退試驗意義并不大,因為有些POF前驅(qū)患者有時可以產(chǎn)生足夠的雌激素而使孕激素撤退試驗陽性。

31（一）診斷目前公認的卵巢早衰的診斷標(biāo)準是：40歲以前出現(xiàn)至少4個月以上閉經(jīng),并有2次或以上血清FSH>40U/L(兩次檢查間隔1個月以上),雌二醇水平<73.2pmol/L。病史、體格檢查及其他輔助實驗室檢查可有助于相關(guān)病因疾病的診斷。四診斷與鑒別診斷

32（二）鑒別診斷1、卵巢不敏感綜合征。原發(fā)閉經(jīng)多見，雌二醇正?；蛳陆?，F(xiàn)SH≥40U/L，內(nèi)外生殖器以及第二性征無明顯萎縮現(xiàn)象，染色體核型正常，超聲能探測到卵泡。2、低雌激素閉經(jīng)。孕激素試驗陰性，雌二醇水平<20ng/L，促性腺激素水平正?；虻拖?。3、多囊卵巢綜合征?？捎虚]經(jīng)、不孕、肥胖以及雄激素增多的表現(xiàn)，垂體興奮試驗60～90分之后，F(xiàn)SH無明顯增高，但是LH反應(yīng)亢進，B超示卵巢呈多囊性增大。4、高泌乳素血癥?？捎虚]經(jīng)、泌乳的表現(xiàn)，但是血PRL升高，血FSH、LH低。

33五治療（一）辨證論治（二）西醫(yī)治療（三）針灸推拿

34目前，臨床上一般將本病分為以下幾個證型：1.腎陽虧虛型癥見閉經(jīng)，畏寒肢冷，腰酸，神疲乏力，帶下清冷，性欲淡漠，舌淡，苔白潤，脈沉弱。治以益腎壯陽，散寒祛飲。方用陽和湯加味。藥用熟地黃、鹿角霜、鹿角膠、白芥子、肉桂、麻黃、干姜、甘草、仙茅、陽起石。(一)辯證施治

352.肝腎陰虛型臨床可見閉經(jīng)，五心煩熱，兩顴潮紅，烘熱汗出，煩躁易怒，陰部干澀、灼痛，白帶量少，舌紅、苔少，脈細數(shù)等癥。治以滋補肝腎、養(yǎng)陰生津。柴瑞自擬益腎補沖湯(由杜仲、川續(xù)斷、菟絲子、桑寄生、仙茅、淫羊藿、枸杞子、肉蓯蓉、鹿角霜、何首烏、熟地黃、當(dāng)歸、太子參、生黃芪、茯苓、山藥、砂仁、紫河車粉等藥味組成)，繼用桃紅四物湯加味(由當(dāng)歸、炒赤芍、川芎、生地黃、桃仁、紅花、益母草、川牛膝等藥味組成)治療本證。

363．肝郁氣滯型臨床可見經(jīng)閉，胸脅脹痛，煩躁易怒，腰酸，尿頻，性欲淡然，舌紅、苔黃，脈弦數(shù)等癥，治以行氣疏肝解郁。用六味地黃丸合逍遙丸加減以疏肝補腎，藥用熟地黃、山藥、山茱萸、丹皮、澤瀉、茯苓、當(dāng)歸、白芍、柴胡、白術(shù)、川楝子、淫羊藿、紫河車、川牛膝等。

374．痰濕阻滯型臨床可見經(jīng)閉，帶下量多，形體肥胖，胸脘滿悶，面浮肢腫，神疲肢倦，頭暈?zāi)垦＃嗟?、苔白膩，脈滑等癥狀，治以益腎健脾、豁痰除濕。藥用茯苓30g，桂枝、陳皮、半夏、車前子各10g，白術(shù)、黨參、菟絲子、枸杞子、丹參、牛膝各15g，甘草6g，治以益腎健脾、化瘀豁痰。

385．腎虛血瘀型臨床可見經(jīng)閉，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，乏力，面色不華，性事莫然，舌黯，脈澀等癥狀，治以補腎活血調(diào)經(jīng)。用桃紅四物湯合二至丸，加山茱萸、巴戟天、淫羊霍、鹿角霜、紫河車補腎益精；加牛膝、地鱉蟲活血通絡(luò)，引血下行，使陰陽平衡，天癸復(fù)至，血海充盈，月事以時下。

39治療目的主要是保持女性特征，保護生殖功能，改善心理狀況，預(yù)防遠期慢性疾病。（二）西醫(yī)療法

401.激素替代治療激素替代治療是目前針對POF患者廣泛應(yīng)用的治療方法，應(yīng)用時間一般從確診開始至自然閉經(jīng)年齡(50歲左右)。存在原發(fā)性閉經(jīng)的POF患者，應(yīng)盡早誘導(dǎo)青春期發(fā)生以促乳房和子宮發(fā)育。對于繼發(fā)性閉經(jīng)患者，激素替代治療可緩解或消除圍絕經(jīng)期癥狀，改善性功能及因雌激素缺乏引起的代謝異常，降低冠心病、骨質(zhì)疏松及骨折的發(fā)生率。分為雌、孕激素序貫聯(lián)合或連續(xù)聯(lián)合方案。

41(1)序貫聯(lián)合方案：模擬生理周期，在使用雌激素的基礎(chǔ)上，于周期后半期加用孕激素10～l4d。如倍美力0．625mg，1次／d，連服1～28d，其中后10～14d加孕激素如醋酸甲羥孕酮4～8mg／d，或微?；S體酮200mg／d，或地屈孕酮10-20mg／d。(2)連續(xù)聯(lián)合方案：雌、孕激素合并應(yīng)用，如倍美力0．3～0．45mg，1次／d，同日服用微?；S體酮100mg／d，或地屈孕酮5mg／d。

422.助孕治療：對有生育要求者，采用較大劑量雌激素以維持子宮發(fā)育及在短時間內(nèi)使FSH抑制到正常水平，并定期停藥以期待排卵的恢復(fù)。此外，子宮內(nèi)膜微創(chuàng)手術(shù)可改善子宮內(nèi)膜的容受性，有利于孕卵著床，子宮內(nèi)膜微創(chuàng)術(shù)是一種機械手段，月經(jīng)第10天酌情輕刮子宮內(nèi)膜各壁，改善子宮內(nèi)膜容受性的機制是通過搔刮可以清除部分不規(guī)則的子宮內(nèi)膜，去除局部的病理變化，促進子宮內(nèi)膜螺旋動脈生成和子宮內(nèi)膜血管生成，促進上皮和基質(zhì)細胞增生和分化，調(diào)節(jié)毛細血管舒縮活動，增加子宮內(nèi)膜血流，促進基質(zhì)細胞水腫和蛻膜化，增強子宮內(nèi)膜對外源性激素的敏感性，有利于胚胎著床。事實上，約50％的POF患者可出現(xiàn)間歇性排卵現(xiàn)象，其中5％～10％的患者在確診后自然受孕。應(yīng)結(jié)合患者的生活習(xí)慣和既往病史，對患者的病因、診斷、臨床分型及預(yù)后做出正確的判斷，重視早期癥狀和表現(xiàn)，給患者最佳的生育指導(dǎo)。

43另外，在診治其他系統(tǒng)疾病時，要充分考慮如何保護患者的生殖功能。也有學(xué)者認為，對于未生育的婦女，不要盲目期待可遇而不可求的卵巢功能的恢復(fù)甚至妊娠，應(yīng)在觀念和經(jīng)濟都接受的合適時機行增卵胚胎移植助孕。贈卵胚胎移植對于要求生育的POF患者目前仍是獲得妊娠的最有效治療。近年來卵巢移植技術(shù)發(fā)展迅速，其研究包括卵巢異種移植、卵巢異體移植和卵巢自體移植。隨著免疫移植學(xué)、卵巢組織凍存技術(shù)的發(fā)展，卵巢移植技術(shù)將成為解決女性內(nèi)分泌和生殖障礙的可行方法。

443.免疫治療：免疫性卵巢炎約占POF病因的4％，免疫抑制治療可恢復(fù)卵巢的功能。此外，與POF相關(guān)的自身免疫性疾病還有自身免疫多腺體綜合征、甲狀旁腺功能減退、糖尿病、垂體炎等，應(yīng)有針對性的進行治療。

454.心理治療：POF是一類對于生存質(zhì)量存在較重影響的身心疾病。POF患者不同程度存在焦慮、抑郁、憤怒、自尊心降低與性欲低下等諸多的心理衛(wèi)生問題，因此，應(yīng)指導(dǎo)患者正確認識疾病，針對不同年齡和需求的患者制定明確的治療方案，并取得家屬的關(guān)心和對治療的配合，盡早積極采用有效的治療措施。

46督脈起始于胞中，下出“會陰”，沿脊柱上行，至項“風(fēng)府”穴處絡(luò)腦，為“陽脈之?！保谌碇衅鸬浇y(tǒng)率作用，且督脈“合少陰上股內(nèi)后廉，貫脊屬腎”，與腎相通，取督脈、腎經(jīng)諸穴，意在調(diào)其脈氣，鼓動腎氣功能。據(jù)報道，針刺能提高患者激素內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定能力，使垂體一性腺軸的功能得以改善?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認為，針灸能激活腦內(nèi)多巴胺系統(tǒng)，調(diào)整腦一垂體一卵巢的自身功能，使生殖內(nèi)分泌恢復(fù)正常的生理動態(tài)。（三）針灸推拿

47六防治原則（一）保護生殖功能,預(yù)防卵巢早衰發(fā)生（二）治療原發(fā)疾病或伴隨疾病（三）早期發(fā)現(xiàn),早期防治（四）恢復(fù)卵巢功能（五）正確補充性激素

48對年輕婦女實施化學(xué)治療或(和)放射治療時,可常規(guī)應(yīng)用GnRHa來保護患者生殖功能,盡量選用對卵巢損傷較小化療方案。已經(jīng)達到推薦的治療周期時,應(yīng)及時終止治療。對年輕患者施行放射治療應(yīng)盡可能地避免直接照射盆腔,必須進行盆腔照射時可行卵巢移位手術(shù),將卵巢移至照射區(qū)外,必要時取出部分卵巢組織冷凍保存以備發(fā)生卵巢早衰實施自體卵巢移植所需。年輕婦女尤其是未生育者患類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病,應(yīng)盡量避免應(yīng)用雷公藤、火把花等對卵巢有肯定損傷的中藥或成藥制劑。（一）保護生殖功能,預(yù)防卵巢早衰發(fā)生

49（二）治療原發(fā)疾病或伴隨疾?。ㄈ┰缙诎l(fā)現(xiàn),早期防治卵泡早期測定時血清FSH水平超過20U/L,或超過10U/L并伴有抑制素A和B水平下降,提示卵巢儲備功能已經(jīng)降低,患者可能已經(jīng)步入卵巢功能衰退進程中。對出現(xiàn)圍絕經(jīng)期臨床表現(xiàn)且實驗室檢查提示卵巢儲備功能下降者,應(yīng)進一步查明原因。病因明確者,消除病因或啟用卵巢保護措施。病因不能查明者,可及早應(yīng)用性激素補充治療。研究證實,卵巢早衰前施行性激素補充治療者,卵巢功能的自然恢復(fù)率明顯高于已經(jīng)發(fā)生卵巢早衰接受性激素治療者。

50卵巢的主要功能包括卵細胞成熟和分泌以雌激素和孕激素為主的女性激素。已經(jīng)發(fā)現(xiàn),部分卵巢早衰患者系垂體促性腺激素的氨基酸結(jié)構(gòu)多態(tài)性的一種表現(xiàn),其卵巢內(nèi)的卵泡數(shù)量與同齡人相似,應(yīng)用外源性促性腺激素可恢復(fù)卵泡的正常發(fā)育,并伴隨分泌雌激素和孕激素,常用藥物有:人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)和FSH,每日應(yīng)用HMG150U或FSH75U,監(jiān)測卵泡發(fā)育和血雌激素變化,根據(jù)結(jié)果適當(dāng)調(diào)整每日用藥劑量。卵巢移植可恢復(fù)受卵者的卵巢功能,異體卵巢移植目前尚存在供體來源、排異反應(yīng)、移植物抗宿主綜合征以及移植后長期的免疫抑制劑應(yīng)用所引起的健康損害等問題,作為一種治療手段還需進一步研究,至少需解決供體來源和應(yīng)用基因剔除等技術(shù)消除排異反應(yīng)后才能在臨床上得到一定程度的應(yīng)用。自體卵巢組織的新鮮和冷凍移植技術(shù)近年取得長足進步,已經(jīng)將此技術(shù)應(yīng)用于將接受放射治療或和化學(xué)治療的惡性腫瘤患者。（四）　恢復(fù)卵巢功能

51年輕患者,無生育要求,期望正常月經(jīng)者可應(yīng)用雌、孕激素序貫療法建立人工周期。無生育及月經(jīng)要求的患者,可應(yīng)用雌、孕激素序貫療法或雌、孕激素連續(xù)療法。用藥期間應(yīng)定期進行隨訪,并根據(jù)隨訪結(jié)果指導(dǎo)后續(xù)用藥劑量。長期應(yīng)用性激素補充治療者,應(yīng)在用藥前,用藥后定期進行乳房相關(guān)檢查,有鉬靶X線乳房攝片條件的醫(yī)院最好進行乳房攝片;常規(guī)進行盆腔檢查和陰道細胞學(xué)檢查,在用藥期間應(yīng)注意患者的肝腎功能變化,一旦異常,及時停藥。用藥劑量應(yīng)個體化,具體掌握原則是使患者感到舒適(癥狀消失而無副反應(yīng)感覺)的最小劑量作為長期維持劑量。（五）　正確補充性激素

52pptdesign.blogbus.com謝謝！

532022/10/1954