咯血疾病查房

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咯血呼吸科

1定義咯血(hemoptysis)是指喉部以下的呼吸器官出血經(jīng)咳嗽動(dòng)作從口腔排出。

2病因引起咯血的原因很多，以呼吸系統(tǒng)和心血管疾病為常見。1、支氣管疾?。撼Ｒ姷挠兄U(kuò)、支氣管肺癌、支氣管結(jié)核和慢支炎。2、肺部疾?。悍谓Y(jié)核、肺膿腫、肺炎。在我國，咯血的原因首推肺結(jié)核(尤其是浸潤型、空洞和干酪性肺炎)。3、心血管疾?。猴L(fēng)心病二狹、肺動(dòng)脈高壓(先心病房缺、動(dòng)脈導(dǎo)管末閉)、肺栓塞。4、其他出血性疾?。貉“濉籽　⒀巡?、急性傳染病、支氣管子宮內(nèi)膜異位等。

3咯血量的估計(jì)小量咯血：每日咯血量在100ml以內(nèi)中量咯血：每日咯血量在100～300ml大量咯血：每日咯血量＞500ml為大咯血或一次咯血300～500ml咯血的顏色鮮紅色：肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫暗紅色：二尖瓣狹窄、肺梗塞鐵銹色血痰：肺炎球菌性肺炎磚紅色膠凍樣血痰：肺炎克雷伯桿菌肺炎粉紅色泡沫樣血痰：左心衰竭膿血痰：金黃色葡萄球菌

4咯血的機(jī)理1.血管通透性增加由于肺部的感染，中毒或血管栓塞時(shí)，病原體及其他謝產(chǎn)物可對(duì)微血管產(chǎn)生直接損害或通過血管活性物質(zhì)的作用使微血管壁通秀性增加，紅細(xì)胞自擴(kuò)張的微血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙進(jìn)入肺泡而造小量咯血。2.血管壁侵蝕，破裂肺部慢性感染使血管壁彈性纖維受損，局部形成小動(dòng)脈血管瘤在劇烈咳嗽或動(dòng)作時(shí)血管瘤破裂而大量出血，常造成窒息，突然死亡此種血管瘤多見于空洞性肺結(jié)核。3.肺血管內(nèi)壓力增高風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄，肺動(dòng)脈高壓，高血壓心臟病等情況下肺血管內(nèi)壓力增高，可造成血液外滲或小血管破裂而引起咯血。4.止、凝血功能障礙常見于血小板減少性紫癜等血液病，收于凝血因子缺陷或凝血過程障礙以及血管收縮不良等因素，在全身性出血傾向的基上也可能出現(xiàn)咯血。5.機(jī)械性損傷外傷或肺結(jié)核鈣化灶，支氣管結(jié)石對(duì)血管的機(jī)械性損傷引起咯血。[2]

5伴隨癥狀1、發(fā)熱：感染性疾??；2、胸痛：大葉性肺炎、肺TB、肺梗塞、支氣管肺癌等；3、嗆咳：支氣管肺癌、支原體肺炎等；4、膿痰：支擴(kuò)、肺膿腫、肺TB空洞、化膿性肺炎等；

6咯血于嘔血的鑒別咯血嘔血病因肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張消化性潰瘍、肝硬化肺癌、肺炎、心臟病食管胃底靜脈曲癥狀喉部癢感胸悶咳嗽上腹不適惡心嘔吐出血方式咯出嘔出可噴射狀混有物痰、泡沫食物殘?jiān)敢篜H減性酸性黑便無，咽下可有有，嘔吐停止后持續(xù)數(shù)日痰性狀痰中帶血，持續(xù)數(shù)日無痰

7咯血先兆表現(xiàn)：咽喉發(fā)癢或刺激感，胸悶加劇、胸內(nèi)發(fā)熱、心窩部灼熱、口感甜或咸等，其中以胸部不適或咽喉發(fā)癢表現(xiàn)者多見。窒息先兆表現(xiàn)：1）咯血突然中斷，出現(xiàn)胸悶、精神緊張；（2）煩躁不安，患者急需坐起呼吸；（3）咽部作響，突然呼吸急促，牙關(guān)緊閉；（4）噴射性大咯血過程突然中斷，呼吸困難，或從口鼻腔中噴射出少量血液后患者張口瞪目；（5）呼吸驟停，面色青紫，兩手亂抓，神志不清，大小便失禁

8大咯血窒息的急救①立即進(jìn)行體位引流，這是搶救咯血窒息簡便而有效易行的方法，方法是立即將病人取頭低腳高45°的俯臥位，頭稍后仰，輕拍背部，將血咯出。②保持呼吸道通暢，盡快挖出或吸出口、咽、喉、鼻部血塊。③如效果不明顯時(shí)，用開口器張開口腔，清理咽部血液后立即行氣管插管或氣管切開以吸出血塊，緩解氣道梗阻，并給予高濃度氧吸入，氧氣流量5～6L/分，并注意濕化，因?yàn)楦吡髁垦蹩墒购粑栏稍?，不利于血塊排出。必要時(shí)使用呼吸興奮劑。④止血。選用強(qiáng)而有效的止血藥物，如腦垂體后葉素等，但高血壓、冠心病及孕婦忌用。并配血備用。⑤立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備好急救用品，包括急救藥品，吸引器，氣管插管包，氣管切開包等。⑥絕對(duì)臥床休息，取患側(cè)臥位，盡量避免搬動(dòng)或轉(zhuǎn)動(dòng)，禁止探視，并做好心理護(hù)理，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)守護(hù)在床旁，使病人有安全感，保持安靜，在觀察病情的同時(shí)指導(dǎo)病人將血輕輕咯出，千萬不能憋氣，因?yàn)楸餁鈺?huì)造成更大的出血，并有窒息的危險(xiǎn)。⑦嚴(yán)密觀察病情，注意血壓、呼吸、脈搏、發(fā)紺及神志等變化，注意咯血的性質(zhì)和量，防止再度窒息。

9病歷分析患者徐觀文，男，64歲，因“咯血5天，加重2天”入院。　　初步診斷：咯血待查本病例特點(diǎn)：患者5天前無明顯誘因下出現(xiàn)咯血，鮮紅，量較少，無頭暈頭痛，無胸痛胸悶，無明顯咳嗽咳痰，無發(fā)熱寒戰(zhàn)，無惡心等其他不適，去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，肺部CT提示左肺下葉后基底段炎癥首先考慮，給予止血、消炎治療，2天前咯血量突然增多，1天內(nèi)共約500ml，轉(zhuǎn)本院急診，予止血等對(duì)癥治療后，現(xiàn)為求進(jìn)一步診治，收住入院。

10入院查體：神清，精神軟，呼吸平穩(wěn)，口唇微紺，淺表淋巴結(jié)未及，雙肺呼吸音粗，左下肺聞及少量濕羅音，心律齊，未聞及病理性雜音，全腹軟，無明顯壓痛反跳痛，肝脾未及，雙下肢無浮腫。輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：2012-03-15本院查糞便檢查（糞便常規(guī)）+OB(門診)：隱血試驗(yàn)++。2012-03-15本院查血常規(guī)（五分類）（急診）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.4×10E9/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.91×10E12/L，血紅蛋白122g/L，血小板計(jì)數(shù)180×10E9/L。特殊檢查：2012-03-11省中醫(yī)院肺部CT提示左肺下葉后基底段炎癥首先考慮。既往史：患者過去體質(zhì)良好。按國家規(guī)定接種疫苗。無高血壓史、糖尿病史、心臟病史、腎病史；無肺結(jié)核史、病毒性肝炎史、其他傳染病史；否認(rèn)食物藥物過敏史；無手術(shù)史；無外傷史；無輸血史；無中毒史；無長期用藥史；無可能成癮藥物。

11輔助檢查2012-03-15查肺部CTA示兩側(cè)支氣管動(dòng)脈細(xì)小扭曲，位置較高。2012-03-16查尿常規(guī)+比重+有形成分(病房)：紅細(xì)胞31.6/μl。2012-03-16查超敏C反應(yīng)蛋白測(cè)定：超敏C反應(yīng)蛋白＜1.00mg/L。2012-03-20查血常規(guī)（五分類）（病房）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.0×10E9/L，中性粒細(xì)胞(%)61.9%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.24×10E12/L，血紅蛋白99g/L，血小板計(jì)數(shù)163×10E9/L。2012-03-20查凝血功能常規(guī)檢查+D-二聚體：凝血酶時(shí)間22.1秒，D-二聚體665ug/L。2012-03-20查血沉(病房)：2。2012-03-20查肝腎脂糖電解質(zhì)測(cè)定＋CYC：總蛋白56.0g/L，鉀3.42mmol/L，鈉122mmol/L。2012-03-20查超敏C反應(yīng)蛋白測(cè)定：47.00mg/L。

12住院經(jīng)過及主要治療措施:患者住院后給與心電監(jiān)護(hù)，咯血體位，予普魯卡因，PAMBA、止血敏，蛇毒血凝酶，垂體后葉素，特治星等止血抗炎治療。于3月17日0時(shí)進(jìn)行了支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)后無明顯咯血，停垂體后葉素組。

13護(hù)理診斷：有窒息的危險(xiǎn)——與大咯血引起氣道阻塞有關(guān)。焦慮或恐懼——與大咯血及咯血不止有關(guān)；與知識(shí)缺乏有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)——與血液潴留在支氣管內(nèi)有關(guān)。

14護(hù)理措施1.心理安慰——護(hù)士應(yīng)守在病人身邊，使之有安全感，并做必要的解釋，使其放松身心，配合治療。反復(fù)多次咯血，鼓勵(lì)患者輕輕將血咯出，防止血液阻塞支氣管；及時(shí)擦凈口邊血污，加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持舒適。2.安靜休息——宜臥床休息，保持安靜，避免不必要的交談。一般靜臥休息能使小量咯血自行停止。大咯血病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息，減少翻動(dòng)，協(xié)助病人取患側(cè)臥位，有利于健側(cè)通氣，對(duì)肺結(jié)核病人還可防止病灶擴(kuò)散。協(xié)助床上大小便。3.飲食囑患者進(jìn)食高熱量、富營養(yǎng)、易消化的溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)，每次適宜量為150～200ml，特別要注意保持大便通暢，大咯血時(shí)暫禁食。4.窒息的預(yù)防及搶救配合。5.吸氧，心電監(jiān)護(hù)，常規(guī)備吸引器。必要時(shí)介入準(zhǔn)備，纖支鏡下止血，氣管插管準(zhǔn)備，和手術(shù)準(zhǔn)備。

15護(hù)理措施：6、用藥護(hù)理：(1)止血藥物：--垂體后葉素：咯血量較大者常用垂體后葉素6～l2u加入l0%葡萄糖液40ml緩慢靜脈推注，或繼續(xù)用垂體后葉素12～24u加入l0%葡萄糖液250ml靜脈滴注。該藥有收縮血管和子宮平滑肌的作用，因此冠心病、高血壓及妊娠者禁用。注意觀察用藥不良反應(yīng)。--巴曲亭或立止血：是一種血凝酶，可增加凝血功能。--氨甲苯酸、止血敏：治療纖維蛋白溶解過渡引起的出血。--普魯卡因：作用機(jī)理是降低肺循環(huán)的壓力及鎮(zhèn)靜作用。--凝血酶原復(fù)合物:--人纖維蛋白原：本品來源于健康人血漿，在凝血過程中，纖維蛋白原經(jīng)凝血酶酶解變成纖維蛋白，在纖維蛋白穩(wěn)定因子（FXⅢ）作用下，形成堅(jiān)實(shí)纖維蛋白，發(fā)揮有效的止血作用。(2)鎮(zhèn)靜劑：對(duì)煩躁不安者常用鎮(zhèn)靜劑，如地西泮5～10mg肌注。禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制呼吸。(3)鎮(zhèn)咳劑：大咯血伴劇烈咳嗽時(shí)常用可待因口服或皮下注射，年老體弱、肺功能不全者慎用。

16支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)（BAE）護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備：1、術(shù)前均行凝血功能，術(shù)前四項(xiàng)。2、備皮。必要時(shí)備血。3、詳細(xì)詢問藥物過敏史，做好碘過敏試驗(yàn)等。4、準(zhǔn)備好急救藥品及設(shè)備，備砂袋，術(shù)前建立有效的靜脈通道，記錄患者術(shù)前血壓、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，以備術(shù)后護(hù)理數(shù)值對(duì)照。5、更換好足夠的止血藥物如垂體，血管擴(kuò)張劑等6、心理護(hù)理

17術(shù)后護(hù)理：1.體位與休息臥床制動(dòng)，床上大小便，患肢制動(dòng)24h,出血停止1-3天后可逐漸床上活動(dòng)，3天后可在床邊坐起，一般5天后可下床輕微活動(dòng)，避免劇烈活動(dòng)。2.體位舒適護(hù)理　因患者處于一種強(qiáng)迫體位時(shí)間過長,存在全身肌肉緊張、腰背酸痛等不適感。為減輕患者的痛苦,護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者翻身方法:患者用手緊壓穿刺處向健側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)體位,避免屈膝、屈髖;在術(shù)側(cè)肢體的踝部、膝下用襯墊,經(jīng)常按摩患者的背部和肢體,或用三角墊輪換置于兩側(cè)背部。3.病情觀察　術(shù)后24h內(nèi)行心電監(jiān)護(hù),嚴(yán)密觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、氧飽和度變化,直至生命體征穩(wěn)定。術(shù)后有些患者出現(xiàn)低熱,可不予處理。觀察患者的咳嗽、咳痰情況,特別注意痰液的性質(zhì)。術(shù)后有些患者短期內(nèi)咳暗紅色痰或痰中帶少量血絲,這是正?，F(xiàn)象，告訴患者不要緊張。4.穿刺部位的觀察及護(hù)理　手術(shù)結(jié)束后穿刺處繃帶加壓扎,用0.5kg砂袋壓迫6h,寬膠布固定12h,觀察穿刺部位有無滲血、出血及皮下血腫形成。避免劇咳、打噴嚏和用力解大便,以免腹壓驟增而導(dǎo)致穿刺口出血。如有出血應(yīng)立即雙手壓迫,并通知醫(yī)生進(jìn)行處理。5.下肢血液循環(huán)的觀察　嚴(yán)密觀察雙下肢皮膚顏色、溫度、感覺、肌力,觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況(30～60s/次),雙足同時(shí)觸摸,以便對(duì)照,警惕動(dòng)脈血栓形成或動(dòng)脈栓塞的發(fā)生。若出現(xiàn)皮膚顏色發(fā)白、皮溫下降、感覺異常、肌力減退等現(xiàn)象,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,遵醫(yī)囑使用血管擴(kuò)張劑及神經(jīng)營養(yǎng)藥物,并配合物理治療。6.鼓勵(lì)患者飲水　支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)應(yīng)用造影劑劑量大,術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水,以加速造影劑排泄,保護(hù)腎功能。一般術(shù)后引水2000mL以上,飲水時(shí)提供吸水管,并向患者做好解釋,說明飲水的目的。

18并發(fā)癥的觀察1出血穿刺局部出血是最常見的并發(fā)癥,其原因是栓塞后壓迫位置偏移、加壓包扎不到位、穿刺困難重復(fù)置管、應(yīng)用肝素抗凝、患者不配合、過早活動(dòng)肢體2發(fā)熱因栓塞后吸收熱或感染而產(chǎn)生。3尿潴留患者多在緊急情況下行急診手術(shù),沒有時(shí)間練習(xí)床上排尿,術(shù)后不習(xí)慣平臥排尿;局部創(chuàng)口疼痛;術(shù)前未排空膀胱,術(shù)中出現(xiàn)尿意,長時(shí)間憋尿,膀胱過度充盈而無力排尿;前列腺肥大。4再咯血與術(shù)中栓塞不徹底、栓塞材料不當(dāng)、栓塞劑吸收造成部分血管再通、側(cè)支循環(huán)血管再生、栓塞后感染使支氣管受損、原發(fā)病進(jìn)展等有關(guān)。5脊髓損傷原因是支氣管動(dòng)脈與脊髓動(dòng)脈有吻合支、高濃度造影劑損傷脊髓、脊髓根動(dòng)脈水腫阻塞造成脊髓缺血6下肢動(dòng)脈血栓形成常發(fā)生在栓塞后24h內(nèi),與穿刺時(shí)血管內(nèi)膜受損、栓塞后過度加壓包扎、大量出血后血液濃縮、高血壓患者存在動(dòng)脈硬化等因素有關(guān)7變態(tài)反應(yīng)因使用造影劑而引起過敏

19思考題1、大咯血急救流程2.、咯血常見病因3、垂體后葉素的作用及副作用

20需解決的問題1出現(xiàn)咯血如何應(yīng)對(duì)；2支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)前術(shù)后護(hù)理；3出院后如何預(yù)防咯血；

21咯血的預(yù)防1.預(yù)防感冒外出時(shí)要根據(jù)天氣變化增加衣服,防止受寒感冒。2.注意飲食飲食以富含維生素的食物為首選。3.“管理空氣”房間經(jīng)常通風(fēng),保持適宜溫度(一般18～25℃)和濕度(一般40%～70%)。4.鍛煉身體要進(jìn)行適度的體育鍛煉和呼吸功能鍛煉。5.備急救藥家里要備小藥箱,尤其要備足止咳藥物,如治療干咳為主的噴托維林(咳必清)片和糖漿;以鎮(zhèn)咳為主的可愈糖漿;以鎮(zhèn)咳化痰為主的棕胺合劑等。家庭必備止血藥物如云南白藥、鎮(zhèn)靜的藥物如安定等。注意要及時(shí)更換小藥箱里的過期藥物。6.戒煙、限酒患有呼吸道疾病的患者,一定要戒煙、限酒,以減少發(fā)生咯血的誘因。

22謝謝