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《胎兒心電監(jiān)護(hù)課件》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫(kù)。
胎兒心電監(jiān)護(hù)的臨床應(yīng)用及其評(píng)價(jià)
1一、胎心監(jiān)護(hù)的歷史回顧*1821木制聽筒開始法國(guó)人Laennec*1833聽診器開始法國(guó)人Kergaradec*1964超聲多普勒*1965胎兒電子監(jiān)護(hù)儀EdwardHon*進(jìn)入80年代~90年代計(jì)算機(jī)輔助胎心監(jiān)護(hù)
2電腦被引入胎心監(jiān)護(hù)后，可將長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)監(jiān)護(hù)的資料永久保存，以供隨時(shí)調(diào)出和選擇，打印記錄，過(guò)去難以處理的胎心率信號(hào)變得簡(jiǎn)單易行。多媒體電腦，windows操作系統(tǒng)和日新月異的信息技術(shù)推動(dòng)了遠(yuǎn)程胎兒監(jiān)護(hù)技術(shù)的飛速發(fā)展；利用電話網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)傳輸胎心監(jiān)護(hù)信息到醫(yī)院電腦中央監(jiān)護(hù)站，由電腦中央監(jiān)護(hù)站進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)圖形的分析及報(bào)告。
31994年英國(guó)Keith等開發(fā)的智能CTG分析系統(tǒng)。Mongelli報(bào)道：CTG分析系統(tǒng)所測(cè)得結(jié)果和有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生獲得的結(jié)論已沒(méi)有顯著性差異。
4二、胎心電子監(jiān)護(hù)的重要性胎兒方面健康的胎兒心率隨子宮內(nèi)環(huán)境的不同，時(shí)刻發(fā)生著細(xì)微的變化，胎心率的變化是中樞神經(jīng)的正常調(diào)節(jié)機(jī)能的表現(xiàn)；胎兒中樞神經(jīng)是對(duì)子宮內(nèi)環(huán)境惡化最缺少儲(chǔ)存能力的臟器，最缺乏對(duì)低O2的耐受力，而且它一次受損會(huì)留下終生后遺癥；
5胎心率電子監(jiān)護(hù)能分辨出胎心的瞬間變化，并可連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)，為臨床提供了一種較為靈敏的監(jiān)測(cè)胎兒心臟和中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)活動(dòng)的方法；胎心電子監(jiān)護(hù)的使命是早期發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺O(jiān)2，積極處理，及時(shí)娩出盡可能好的新生兒，它確實(shí)挽救了不少圍生兒。
6社會(huì)方面胎心監(jiān)護(hù)不力致新生兒窒息死亡，醫(yī)院一審賠償4萬(wàn)余元（南京鼓樓醫(yī)院）：2004年8月31日17：30產(chǎn)婦宮口開全，醫(yī)生5分鐘聽胎心一次，未用胎心監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)，18：30順產(chǎn)一男嬰，羊水Ⅲ糞染，新生兒1′Apgar評(píng)分4分，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
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9將宮縮探頭固定在易于記錄胎動(dòng)的胎兒臀部;讓孕婦拿著記錄胎動(dòng)的手動(dòng)按鈕，并教會(huì)在感到胎動(dòng)時(shí)應(yīng)立即用手指按一下;調(diào)定走紙速度為3cm/min，以便觀察LTV;連續(xù)記錄20′為一單位，如20′內(nèi)無(wú)胎動(dòng)，再延長(zhǎng)20′監(jiān)護(hù)，以等待睡眠中的胎兒醒來(lái)（胎兒覺(jué)醒期和睡眠期為20′~40′反復(fù)交替）。
10檢查儀器使用正確與否。如胎心率的筆是否經(jīng)過(guò)校正，壓力是否調(diào)零；探頭是否脫落及腹帶松緊如何？
11（二）判斷監(jiān)護(hù)結(jié)果首先大體觀察具有一定波動(dòng)的胎心率曲線是否正常120bpm~160bpm；其次觀察有無(wú)伴隨胎動(dòng)出現(xiàn)的心率加速；20′內(nèi)伴隨胎動(dòng)加速有幾次;受宮縮影響的心率減速；
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15（三）幾種常見(jiàn)圖形的識(shí)別及其意義胎兒腦中樞神經(jīng)的波動(dòng)狀態(tài)象大海，在岸邊遠(yuǎn)眺大海,可見(jiàn)受海風(fēng)影響產(chǎn)生的浪濤推動(dòng)著無(wú)數(shù)大波。若用望遠(yuǎn)鏡看,一個(gè)個(gè)大波上還有許多小波。浪濤就相當(dāng)于胎心基線率上產(chǎn)生的加速或減速，大波相當(dāng)于長(zhǎng)變異，小波相當(dāng)于短變異。
16大的心率變化（加速及減速）反映出種種原因造成的心循環(huán)動(dòng)態(tài)變化和心肌收縮力的變化；上下變化的小波或小波上的階梯式變化，反映管理心臟節(jié)律的腦中樞神經(jīng)的變化。
17NST（non-stresstest)反應(yīng)型胎心率基線在120bpm~160bpm；胎心率基線細(xì)變異（LTV）振幅6bpm~14bm，周期在3cpm以上；20~40′內(nèi)有≥2次胎動(dòng)時(shí)胎心率基線上升≥15bpm，持續(xù)≥15″。
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22LD（latedeceleration）胎心曲線減速的波谷落后于宮縮曲線的波峰時(shí)差大多在30秒~60秒；下降幅度＜50bpm；胎心率恢復(fù)慢（30秒~60秒）；減速持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。這種圖形也稱胎盤機(jī)能不全圖形，胎兒缺氧圖形。
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24VD（variabledeceleration）其發(fā)生，變化與宮縮無(wú)固定關(guān)系，它與早發(fā)減速及遲發(fā)減速形狀不同之處是曲線升降迅速。輕度變化減速：減速持續(xù)時(shí)間＜60秒，振幅下降＜60bpm；重度變化減速：減速持續(xù)時(shí)間＞60秒，振幅下降＞60bpm。常因臍帶受壓致胎兒缺氧，如反復(fù)出現(xiàn)變化減速持續(xù)時(shí)間＞60秒，振幅下降＞60bpm，則可確定胎兒窘迫。
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26胎心率基線細(xì)變異胎心率基線上重復(fù)而快速的變化小波（FHR-baselinevariability）分長(zhǎng)變異（LTV）及短變異（STV）
27長(zhǎng)變異（LTV）是指胎心率基線上肉眼可見(jiàn)的上下擺動(dòng)的波由振幅及周期組成。振幅：是上下擺動(dòng)之波的高度，相當(dāng)于在曲線的最高點(diǎn)及其最低點(diǎn)各畫一條橫線，兩橫線間的振幅差就是LTV的振幅變異，以bpm表示，一般為6~25bpm。周期：周期數(shù)是一分鐘內(nèi)肉眼可見(jiàn)的波動(dòng)數(shù)，以CPM（cyclesperminute）表示，一般為3~6cpm。
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29LTV圖型，A和B周期不一樣分別為4CPm和2CPm，但振幅變異相同
30應(yīng)注意：健康胎兒在胎動(dòng)活躍時(shí)，振幅變動(dòng)為10bpm~25bpm，這種情況常與胎動(dòng)引起的胎心率加速混在一起而不易區(qū)別；另一方面，胎兒在安靜睡眠狀態(tài)，振幅變化較小，但一般仍有6bpm~10bpm；振幅與周期容不容易辨認(rèn)受圖紙大小影響，圖紙放大易辨認(rèn)。
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33在專家分析系統(tǒng)中的STV以時(shí)間單位“毫秒（ms）”來(lái)表示胎心率變異，而區(qū)別于傳統(tǒng)胎心率以每分鐘內(nèi)的心跳次數(shù)bpm來(lái)表示的一個(gè)參數(shù)。Dawes等將STV＜4.0ms定義為異常，短變異參數(shù)的引入，是對(duì)目測(cè)LTV胎心率曲線評(píng)分的有效補(bǔ)充。
34FHR基線的LTV上放大的STV
35（四）幾種特殊胎心率圖正弦圖形在無(wú)胎動(dòng)反應(yīng)的基礎(chǔ)上，基線率保持在正常范圍內(nèi)規(guī)律的擺動(dòng)；振幅變化一般在5~15bpm，周期2~5cpm短變異消失，故基線圓滑一致；多發(fā)生在產(chǎn)前無(wú)宮縮，持續(xù)時(shí)間10分鐘以上；胎兒缺O(jiān)2的表現(xiàn)。
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37棘波減速圖形伴隨胎動(dòng)發(fā)生，呈V字型的瞬時(shí)胎心率減慢的圖形。一般認(rèn)為是胎動(dòng)引起臍帶受壓，出現(xiàn)瞬時(shí)迷走神經(jīng)反射而造成的，屬胎兒良好的表現(xiàn)，在做NST時(shí)常見(jiàn)。應(yīng)排除因超聲探頭偏離胎心位置造成的漏檢，幾次心跳的漏檢，也可有此波形。
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39突變形圖形分娩期妊娠期臍帶受壓，常出現(xiàn)這種圖形；它是LTV的一種，振幅變化非常大，一般在25bpm~30bpm。
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41臍帶受壓混合圖形連續(xù)的胎動(dòng)致連續(xù)發(fā)生加速，同時(shí)連續(xù)的胎動(dòng)又壓迫了臍帶，因而又出現(xiàn)減速，所以是加速和減速的混合圖形，實(shí)際上是typeO-dip圖形的連續(xù)發(fā)生無(wú)缺氧的表現(xiàn)，應(yīng)繼續(xù)觀察短期不消失，令其翻身，多能自動(dòng)緩解
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43伴隨胎動(dòng)而發(fā)生減速，胎動(dòng)時(shí)瞬間壓迫臍帶，此圖形為胎兒良好表現(xiàn)。
44延長(zhǎng)減速減速時(shí)間延長(zhǎng)，一般＞60″。如發(fā)生在產(chǎn)程中，延長(zhǎng)至下一次宮縮，便為融合減速。多發(fā)生在仰臥位綜合癥或臍帶持續(xù)受壓；無(wú)宮縮時(shí)，產(chǎn)程中均可發(fā)生，是缺氧的表現(xiàn)。
45混合減速兩種以上減速同時(shí)存在（遲發(fā)，重度變化減速）；胎兒缺氧的表現(xiàn)。
46加速的臨床意義妊娠期胎心率加速，系胎兒良好的標(biāo)志；分娩期胎心率加速，伴隨子宮收縮反復(fù)出現(xiàn)的周期性加速，即同步加速，多說(shuō)明臍帶有輕度受壓，臍V暫時(shí)受阻——回心血量↓——血壓↓——交感神經(jīng)反應(yīng)↑，這時(shí)要注意觀察其變化，有發(fā)展成變化減速的可能。
47減速的臨床意義妊娠期胎心率減速主要原因是母體仰臥位低血壓綜合癥或子宮壓迫腹內(nèi)大血管→母體血壓及子宮胎盤血流↓。波形特點(diǎn)是下降突然，時(shí)間長(zhǎng)、恢復(fù)時(shí)胎心率曲線上升快。妊娠期此圖形不會(huì)連續(xù)發(fā)生，絕大部分與胎兒受累無(wú)關(guān)。
48分娩期胎心率減速三種典型的減速ED：胎頭或臍帶受壓LD：胎盤機(jī)能不全VD：臍帶受壓
49四、評(píng)價(jià)及展望問(wèn)題由于胎心監(jiān)護(hù)圖譜比較復(fù)雜，判斷上存在一定困難。至今沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。操作人員識(shí)圖形能力的局限性，造成結(jié)果缺乏可重復(fù)性和科學(xué)性，影響了對(duì)胎兒宮內(nèi)健康的判斷。
50胎心監(jiān)護(hù)過(guò)程中，由于干擾因素的影響，如高危因素，產(chǎn)程中的宮縮等，使得CTG假陽(yáng)性率較高。對(duì)臨床預(yù)測(cè)胎兒健康狀況有一定的影響。文獻(xiàn)報(bào)道：NST無(wú)反應(yīng)型假陰性率高達(dá)82.5%。由于胎心監(jiān)護(hù)敏感性較高，一旦胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)異常，產(chǎn)婦及家屬均不愿讓胎兒承受任何風(fēng)險(xiǎn)而強(qiáng)烈要求剖宮產(chǎn)。
51醫(yī)務(wù)人員為避免醫(yī)療糾紛也放寬胎兒窘迫的診斷標(biāo)準(zhǔn)，從而導(dǎo)致以胎兒宮內(nèi)窘迫為手術(shù)指征的剖宮產(chǎn)率迅速上升。
52評(píng)價(jià)對(duì)NST的判斷NST無(wú)反應(yīng)型經(jīng)再施行CST或OCT后，NST無(wú)反應(yīng)型假陽(yáng)性率僅為27%。NST反應(yīng)型假陽(yáng)性率為2%NST反應(yīng)型中Apgar評(píng)分7′以下的新生兒僅13.1%；而聯(lián)合試驗(yàn)陽(yáng)性中Apgar評(píng)分7′以下的新生兒達(dá)86%，即NST無(wú)反應(yīng)型結(jié)合CST或OCT后，它的準(zhǔn)確性得到提高。
53因而NST反應(yīng)型者，對(duì)預(yù)測(cè)胎嬰兒的健康基本上在安全性和準(zhǔn)確性方面有明顯的意義。但應(yīng)注意：Keegam等曾報(bào)告NST反應(yīng)型中也有在分娩前7天發(fā)生胎嬰兒死亡的危險(xiǎn)。
54對(duì)異常監(jiān)護(hù)圖型判斷它可以是缺O(jiān)2所致也可能是感染，先天性心臟結(jié)構(gòu)異常，母親的情緒，使用的藥物及胎兒心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)功能的變化，甚至是胎兒的行為狀態(tài)，或技術(shù)性等因素引起。
55分析監(jiān)護(hù)圖型異常結(jié)合母親的情況，分析有無(wú)導(dǎo)致胎兒缺氧的潛在原因。并結(jié)合其它監(jiān)護(hù)手段如胎動(dòng)，羊水性狀、羊水量、生物物理相評(píng)分、胎盤功能、B超監(jiān)測(cè)等綜合判斷。用“排除法”來(lái)判斷，首先排除有無(wú)引起異常圖形的其它因素，排除了其它因素后，那么異常圖形的原因最大可能是胎兒缺氧，可以減少診斷的假陽(yáng)性率。
56展望加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)儀操作人員的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的識(shí)圖能力和判斷水平。探索醫(yī)學(xué)規(guī)范的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)普及計(jì)算機(jī)知識(shí)，加強(qiáng)培養(yǎng)跨學(xué)科的生物醫(yī)學(xué)工程人員。建立經(jīng)得起臨床考驗(yàn)的專家系統(tǒng)，以使描記圖譜可被重復(fù)而準(zhǔn)確的辨認(rèn)。
57結(jié)束語(yǔ)Salamalekis等作者在2005年發(fā)表的《在第二產(chǎn)程嚴(yán)重的變異減速與胎兒脈沖血氧定量法（fetalpulseoximetry）的比較》一文中的結(jié)論指出：胎兒電子監(jiān)護(hù)已應(yīng)用30余年，雖然在準(zhǔn)確性和有效性上還存在不足，但仍為胎兒產(chǎn)前產(chǎn)時(shí)監(jiān)測(cè)的重要方法。
58謝謝！
