臨床表現(xiàn)

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臨床表現(xiàn)1、消化系統(tǒng)就是最早、最常見(jiàn)癥狀。（1）厭食（食欲不振常較早出現(xiàn)）。（2）惡心、嘔吐、腹脹。（3）舌、口腔潰瘍。（4）口腔有氨臭味。（5）上消化道出血。2、血液系統(tǒng)（1）貧血就是尿毒癥病人必有得癥狀。貧血程度與尿毒癥（腎功能）程度相平行，促紅細(xì)胞生成素（EPO）減少為主要原因。（2）出血傾向可表現(xiàn)為皮膚、黏膜出血等，與血小板破壞增多，出血時(shí)間延長(zhǎng)等有關(guān)，可能就是毒素引起得，透析可糾正。（3）白細(xì)胞異常白細(xì)胞減少，趨化、吞噬與殺菌能力減弱，易發(fā)生感染，透析后可改善。3、心血管系統(tǒng)就是腎衰最常見(jiàn)得死因。（1）高血壓大部分病人（80%以上）有不同程度高血壓，可引起動(dòng)脈硬化、左室肥大、心功能衰竭。（2）心功能衰竭常出現(xiàn)心肌病得表現(xiàn)，由水鈉潴留、高血壓、尿毒癥性心肌病等所致。（3）心包炎尿素癥性或透析不充分所致，多為血性，一般為晚期得表現(xiàn)。1/8

1（4）動(dòng)脈粥樣硬化與血管鈣化進(jìn)展可迅速，血透者更甚，冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、全身周圍動(dòng)脈均可發(fā)生，主要就是由高脂血癥與高血壓所致。4、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)（1）早期疲乏、失眠、注意力不集中等。（2）晚期周圍神經(jīng)病變，感覺(jué)神經(jīng)較運(yùn)動(dòng)神經(jīng)顯著。（3）透析失衡綜合征與透析相關(guān)，常發(fā)生在初次透析得病人。尿素氮降低過(guò)快，細(xì)胞內(nèi)外滲透壓失衡，引起顱內(nèi)壓增加與腦水腫所致，表現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)驚厥。5．腎性骨病就是指尿毒癥時(shí)骨骼改變得總稱。低鈣血癥、高磷血癥、活性維生素D缺乏等可誘發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；上述多種因素又導(dǎo)致腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良（即腎性骨?。?，包括纖維囊性骨炎（高周轉(zhuǎn)性骨病）、骨軟化癥（低周轉(zhuǎn)性骨病）、骨生成不良及混合性骨病。腎性骨病臨床上可表現(xiàn)為：（1）可引起自發(fā)性骨折。（2）有癥狀者少見(jiàn)，如骨酸痛、行走不便等。6、呼吸系統(tǒng)（1）酸中毒時(shí)呼吸深而長(zhǎng)。（2）尿毒癥性支氣管炎、肺炎（蝴蝶翼）、胸膜炎等。7、皮膚癥狀皮膚瘙癢、尿素霜沉積、尿毒癥面容，透析不能改善。8、內(nèi)分泌功能失調(diào)主要表現(xiàn)有：（1）腎臟本身內(nèi)分泌功能紊亂如1,25（OH）2/8

22維生素D3、紅細(xì)胞生成素不足與腎內(nèi)腎素－血管緊張素Ⅱ過(guò)多；（2）外周內(nèi)分泌腺功能紊亂大多數(shù)病人均有繼發(fā)性甲旁亢（血PTH升高）、胰島素受體障礙、胰高血糖素升高等。約病人有輕度甲狀腺素水平降低。部分病人可有性腺功能減退，表現(xiàn)為性腺成熟障礙或萎縮、性欲低下、閉經(jīng)、不育等，可能與血清性激素水平異常等因素有關(guān)。9、并發(fā)嚴(yán)重感染易合并感染，以肺部感染多見(jiàn)。感染時(shí)發(fā)熱可無(wú)正常人明顯。檢查1、常用得實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目包括尿常規(guī)、腎功能、24小時(shí)尿蛋白定量、血糖、血尿酸、血脂等以及血電解質(zhì)（K，Na，Cl，Ca，P，Mg等）、動(dòng)脈血液氣體分析、腎臟影像學(xué)檢查等。檢查腎小球?yàn)V過(guò)功能得主要方法有：檢測(cè)血清肌酐（Scr）、肌酐清除率（Ccr）、放射性核素法測(cè)GFR等。我國(guó)Ccr正常值為：90±10ml/min。對(duì)不同人群來(lái)說(shuō)，其Scr、Ccr值可能有顯著差別，臨床醫(yī)師需正確判斷。2、影像學(xué)檢查一般只需做B型超聲檢查，以除外結(jié)石、腎結(jié)核、腎囊性疾病等。某些特殊情況下，可能需做放射性核素腎圖、靜脈腎盂造影、腎臟CT與磁共振（MRI）檢查等。腎圖檢查對(duì)急、慢性腎衰得鑒別診斷有幫助。如腎圖結(jié)果表現(xiàn)為雙腎血管段、分泌段、排泄功能均很差，則一般提示有CRF存在；如腎圖表現(xiàn)為雙腎血管段較好，排泄功能很差，呈“梗阻型”（拋物線狀），則一般提示可能有急性腎衰竭存在。治療（一）飲食治療1、給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食0、6克/（公斤體重·天）、富含維生素飲食，如雞蛋、牛奶與瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。病人必須攝入足量熱卡，一般為30～35千卡/（公斤體重·天）。必要時(shí)主食可采用去植物蛋白得麥淀粉。3/8

32、低蛋白飲食加必需氨基酸或α－酮酸治療，應(yīng)用α－酮酸治療時(shí)注意復(fù)查血鈣濃度，高鈣血癥時(shí)慎用。在無(wú)嚴(yán)重高血壓及明顯水腫、尿量>1000ml/天者，食鹽2～4克/天。（二）藥物治療CRF藥物治療得目得包括：①緩解CRF癥狀，減輕或消除病人痛苦,提高生活質(zhì)量；②延緩CRF病程得進(jìn)展，防止其進(jìn)行性加重；③防治并發(fā)癥，提高生存率。1、糾正酸中毒與水、電解質(zhì)紊亂（1）糾正代謝性中毒代謝性酸中毒得處理，主要為口服碳酸氫鈉（NaHCO3）。中、重度病人必要時(shí)可靜脈輸入，在72小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間后基本糾正酸中毒。對(duì)有明顯心功能衰竭得病人，要防止NaHCO3輸入總量過(guò)多，輸入速度宜慢，以免使心臟負(fù)荷加重甚至心功能衰竭加重。（2）水鈉紊亂得防治適當(dāng)限制鈉攝入量，一般NaCl得攝入量應(yīng)不超過(guò)6～8g/d。有明顯水腫、高血壓者，鈉攝入量一般為2～3g/d（NaCl攝入量5～7g/d），個(gè)別嚴(yán)重病例可限制為1～2g/d（NaCl2、5～5g）。也可根據(jù)需要應(yīng)用襻利尿劑（呋塞米、布美她尼等），噻嗪類利尿劑及貯鉀利尿劑對(duì)CRF?。⊿cr>220μmol/L）療效甚差，不宜應(yīng)用。對(duì)急性心功能衰竭嚴(yán)重肺水腫者，需及時(shí)給單純超濾、持續(xù)性血液濾過(guò)（如連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)）。對(duì)慢性腎衰病人輕、中度低鈉血癥，一般不必積極處理，而應(yīng)分析其不同原因，只對(duì)真性缺鈉者謹(jǐn)慎地進(jìn)行補(bǔ)充鈉鹽。對(duì)嚴(yán)重缺鈉得低鈉血癥者，也應(yīng)有步驟地逐漸糾正低鈉狀態(tài)。（3）高鉀血癥得防治腎衰竭病人易發(fā)生高鉀血癥，尤其就是血清鉀水平>5、5mmol/L時(shí)，則應(yīng)更嚴(yán)格地限制鉀攝入。在限制鉀攝入得同時(shí)，還應(yīng)注4/8

4意及時(shí)糾正酸中毒，并適當(dāng)應(yīng)用利尿劑（呋塞米、布美她尼等），增加尿鉀排出，以有效防止高鉀血癥發(fā)生。對(duì)已有高鉀血癥得病人，除限制鉀攝入外，還應(yīng)采取以下各項(xiàng)措施：①積極糾正酸中毒，必要時(shí)（血鉀>6mmol/L）可靜滴碳酸氫鈉。②給予襻利尿劑：最好靜脈或肌肉注射呋塞米或布美她尼。③應(yīng)用葡萄糖-胰島素溶液輸入。④口服降鉀樹(shù)脂：以聚苯乙烯磺酸鈣更為適用，因?yàn)殡x子交換過(guò)程中只釋放離鈣，不釋放出鈉，不致增加鈉負(fù)荷。⑤對(duì)嚴(yán)重高鉀血癥（血鉀>6、5mmol/L），且伴有少尿、利尿效果欠佳者，應(yīng)及時(shí)給予血液透析治療。2、高血壓得治療對(duì)高血壓進(jìn)行及時(shí)、合理得治療，不僅就是為了控制高血壓得某些癥狀，而且就是為了積極主動(dòng)地保護(hù)靶器官（心、腎、腦等）。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、鈣通道拮抗劑、襻利尿劑、β-阻滯劑、血管擴(kuò)張劑等均可應(yīng)用，以ACEI、ARB、鈣拮抗劑得應(yīng)用較為廣泛。透析前CRF病人得血壓應(yīng)維持透析病人血壓一般不超過(guò)即可。3、貧血得治療與紅細(xì)胞生成刺激劑（ESA）得應(yīng)用當(dāng)血紅蛋白（Hb）<110g/L或紅細(xì)胞壓積（Hct）<33%時(shí)，應(yīng)檢查貧血原因。如有缺鐵，應(yīng)予補(bǔ)鐵治療，必要時(shí)可應(yīng)用ESA治療，包括人類重組紅細(xì)胞生成素（rHuEPO）、達(dá)依泊丁等，直至Hb上升至110～120g/L。4、低鈣血癥、高磷血癥與腎性骨病得治療當(dāng)GFR<50ml/min后，即應(yīng)適當(dāng)限制磷攝入量（<800～1000mg/d）。當(dāng)GFR<30ml/min時(shí)，在限制磷攝入得同時(shí)，需應(yīng)用磷結(jié)合劑口服，以碳酸鈣、枸椽酸鈣較好。對(duì)明顯高磷血癥（血清磷>7mg/dl）或血清Ca、P乘積>65（mg2/dl2）者，則應(yīng)暫停應(yīng)用鈣劑，以防轉(zhuǎn)移性鈣化得加重。此時(shí)可考慮短期服用氫氧化鋁制劑或司維拉姆，待Ca、P乘積<65（mg2/dl2）時(shí)，再服用鈣劑。5/8

5對(duì)明顯低鈣血癥病人,可口服1,25（OH）2D3（鈣三醇）；連服2～4周后，如血鈣水平與癥狀無(wú)改善，可增加用量。治療中均需要監(jiān)測(cè)血Ca、P、PTH濃度，使透析前CRF病人血IPTH保持在35～110pg/ml；使透析病人血鈣磷乘積<55mg2/dl2（4、52mmol2/L2），血PTH保持在150～300pg/ml。5、防治感染平時(shí)應(yīng)注意防止感冒，預(yù)防各種病原體得感染?？股氐眠x擇與應(yīng)用原則，與一般感染相同，唯劑量要調(diào)整。在療效相近得情況下，應(yīng)選用腎毒性最小得藥物。6、高脂血癥得治療透析前CRF病人與一般高血脂者治療原則相同，應(yīng)積極治療。但對(duì)維持透析病人，高脂血癥得標(biāo)準(zhǔn)宜放寬，如血膽固醇水平保持在250～300mg/dl，血甘油三酯水平保持在150～200mg/dl為好。7、口服吸附療法與導(dǎo)瀉療法口服吸附療法（口服氧化淀粉或活性炭制劑）、導(dǎo)瀉療法（口服大黃制劑）、結(jié)腸透析等，均可利用胃腸道途徑增加尿毒癥毒素得排出。上述療法主要應(yīng)用于透析前CRF病人，對(duì)減輕病人氮質(zhì)血癥起到一定輔助作用。8、其她（1）糖尿病腎衰竭病人隨著GFR不斷下降，必須相應(yīng)調(diào)整胰島素用量，一般應(yīng)逐漸減少；（2）高尿酸血癥通常不需治療，但如有痛風(fēng)，則予以別嘌醇；（3）皮膚瘙癢外用乳化油劑，口服抗組胺藥物，控制高磷血癥及強(qiáng)化透析或高通量透析，對(duì)部分病人有效。6/8

6（三）尿毒癥期得替代治療當(dāng)CRF病人GFR6～10ml/min（血肌酐>707μmol/L）并有明顯尿毒癥臨床表現(xiàn)，經(jīng)治療不能緩解時(shí)，則應(yīng)讓病人作好思想準(zhǔn)備，進(jìn)行透析治療。糖尿病腎病可適當(dāng)提前（GFR10～15ml/min）安排透析。1、透析治療（1）血液透析應(yīng)預(yù)先給病人作動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（位置一般在前臂），內(nèi)瘺成熟至少需要4周，最好等候8～12周后再開(kāi)始穿刺。血透治療一般每周3次，每次4～6小時(shí)。在開(kāi)始血液透析6周內(nèi)，尿毒癥癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。如能堅(jiān)持合理得透析，大多數(shù)血透病人得生活質(zhì)量顯著改善，不少病人能存活15～20年以上。（2）腹膜透析持續(xù)性不臥床腹膜透析療法（CAPD）應(yīng)用腹膜得濾過(guò)與透析作用，持續(xù)地對(duì)尿毒癥毒素進(jìn)行清除，設(shè)備簡(jiǎn)單，操作方便，安全有效。將醫(yī)用硅膠管長(zhǎng)期植入腹腔內(nèi)，應(yīng)用此管將透析液輸入腹腔，每次1、5～2L，6小時(shí)交換一次，每天交換4次。CAPD對(duì)尿毒癥得療效與血液透析相似，但在殘存腎功能與心血管得保護(hù)方面優(yōu)于血透，且費(fèi)用也相對(duì)較低。CAPD得裝置與操作近年已有顯著改進(jìn)，腹膜炎等并發(fā)癥已大為減少。CAPD尤其適用于老人、有心血管合并癥得病人、糖尿病病人、小兒病人或作動(dòng)靜脈內(nèi)瘺有困難者。2、腎移植病人通常應(yīng)先作一個(gè)時(shí)期透析，待病情穩(wěn)定并符合有關(guān)條件后,則可考慮進(jìn)行腎移植術(shù)。成功得腎移植可恢復(fù)正常得腎功能（包括內(nèi)分泌與代謝功能），使病人幾乎完全康復(fù)。移植腎可由尸體或親屬供腎（由兄弟姐妹或父母供腎），親屬腎移植得效果更好。要在ABO血型配型與HLA配型合適得基礎(chǔ)上，選擇供腎者。腎移植需長(zhǎng)期使用免疫抑制劑，以防治排斥反應(yīng)，常用得藥物為糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素、硫唑嘌呤與（或）麥考酚嗎乙脂（MMF）等。近年腎移植得療效顯著改善，移植腎得1年存活率約為85%，5年存活率約為60%。HLA配型佳者，移植腎得存活時(shí)間較長(zhǎng)。飲食：7/8

71、飲食治療得重點(diǎn)就是限制蛋白質(zhì)得入量，以減輕氮質(zhì)潴留。但要注意保證充足得熱量及足夠得必需氨基酸。具體到每一個(gè)患者得蛋白質(zhì)得入量應(yīng)根據(jù)其肌研清除率得情況靈活掌握。2、堅(jiān)持優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，低磷、低鹽、高熱量；避免加劇因素，適寒溫，避風(fēng)寒；避免外感、感染，飲食有節(jié)。[4]預(yù)防：1、要避免勞累過(guò)度及強(qiáng)烈得精神刺激；2、預(yù)防感染，去除感染灶以減少病情惡化得誘因3、有煙酒嗜好者應(yīng)戒除；4、有浮腫、高血壓、蛋白尿顯著及稍事行動(dòng)則癥狀加重者，均宜臥床休息。注意：1、做好口腔護(hù)理，減少刺激，防止口腔潰瘍，影響進(jìn)食。2、病人頭痛、失眠、煩躁，室內(nèi)光線要暗，以利病人休息，必要時(shí)用鎮(zhèn)靜劑，可服安定等。3、血壓高，應(yīng)定時(shí)測(cè)量血壓，根據(jù)病情用降壓藥物，并且要堅(jiān)持定時(shí)服用。4、有出血現(xiàn)象時(shí)，根據(jù)醫(yī)生要求用止血藥。5、注意保護(hù)皮膚，防止擦傷及發(fā)生褥瘡。6、病情嚴(yán)重，及時(shí)送醫(yī)院做血液透析或做腹膜透析治療。8/8