WST 191—2017 軟下疳診斷

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ICS11.020C59ws中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T191—2017代替WS191—1999軟下疳診斷Diagnosisforchancroid2017-07-24發(fā)布2018-02-01實(shí)施中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布

1WS/T191—2017前言本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T1.1—2009給出的規(guī)則起草。本標(biāo)準(zhǔn)代替WS191—1999《軟下疳診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》，本標(biāo)準(zhǔn)自實(shí)施之日起，WS191—1999同時(shí)廢止。本標(biāo)準(zhǔn)與WS191—1999相比，主要修改如下：——標(biāo)準(zhǔn)性質(zhì)由強(qiáng)制性改為推薦性?！獦?biāo)準(zhǔn)名稱改為“軟下疳診斷”；——增加了術(shù)語和定義部分(見第2章)；——?jiǎng)h除了治療原則(見1999年版的第3章)；——?jiǎng)h除了臨床治愈(見1999年版的第4章)；——?jiǎng)h除了管理及預(yù)防(見1999年版的第5章)；——?jiǎng)h除了附錄A中熒光抗體染色法(見1999年版的A.5)；——增加了附錄A中堿性磷酸酶試驗(yàn)(見A.4.5)；——?jiǎng)h除了附錄B軟下疳治療方案(見1999年版的附錄B)；——增加了附錄B運(yùn)送和分離杜克雷嗜血桿菌常用培養(yǎng)基(見附錄B)；——增加了附錄C軟下疳簡介(見附錄C)。本標(biāo)準(zhǔn)起草單位：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院（研究所）、江蘇省人民醫(yī)院（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、上海市皮膚病醫(yī)院。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：齊淑貞、王千秋、蘇曉紅、蔣娟、龔向東、龔匡隆、駱丹、周平玉。本標(biāo)準(zhǔn)所代替標(biāo)準(zhǔn)的歷次版本發(fā)布情況為：——WS191—1999。I

2WS/T191—2017軟下疳診斷1范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了軟下疳的診斷原則、診斷依據(jù)、診斷和鑒別診斷。本標(biāo)準(zhǔn)適用于全國各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對軟下疳的診斷。2術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。2.1軟下疳chancroid由杜克雷嗜血桿菌感染所致的生殖器部位疼痛性、潰瘍性性傳播疾病，常合并腹股溝淋巴結(jié)化膿性病變。2.2杜克雷嗜血桿菌haemophilusducreyi杜克雷嗜血桿菌為兼性厭氧菌，無運(yùn)動(dòng)能力，無芽胞，革蘭染色陰性，短桿狀，兩端鈍圓，長1.6μm～2μm，寬0.5μm，大多數(shù)在細(xì)胞外呈鏈狀或魚群狀排列，少數(shù)在細(xì)胞內(nèi)呈團(tuán)狀分布。3診斷原則根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合分析，作出診斷。4診斷依據(jù)4.1流行病學(xué)史有不安全性行為史，或性伴感染史，或多性伴史。4.2臨床表現(xiàn)潛伏期3d～14d，平均4d～7d。皮損初發(fā)為生殖器部位的炎性小丘疹，1d～2d后迅速變?yōu)槟摪挘?d～3d內(nèi)膿皰破潰形成疼痛性潰瘍。潰瘍呈圓形或卵圓形，邊緣不整，基底覆以膿性分泌物，除去滲出物，基底為血管豐富的肉芽組織，有觸痛，易出血；皮損周圍可出現(xiàn)衛(wèi)星狀潰瘍。潰瘍可在1月～2月內(nèi)愈合，殘留瘢痕。男性好發(fā)于冠狀溝、包皮、龜頭、陰莖干、會(huì)陰及肛周等處；女性好發(fā)于大小陰唇、尿道口、陰道口、陰道壁、宮頸、會(huì)陰和肛周等處。1

3WS/T191—2017原發(fā)損害出現(xiàn)后的1周～2周內(nèi)，約50%患者出現(xiàn)急性疼痛性化膿性腹股溝淋巴結(jié)炎，表現(xiàn)為腹股溝和股淋巴結(jié)疼痛性腫大，常為單側(cè)，也可雙側(cè)受累。腫大的淋巴結(jié)常有波動(dòng)感，可自然破潰流膿，形成一長而窄的淺潰瘍。4.3實(shí)驗(yàn)室檢查（見附錄A）4.3.1顯微鏡檢查臨床潰瘍分泌物標(biāo)本涂片革蘭染色，查見革蘭染色陰性短桿菌（見附錄A的A.2）。4.3.2培養(yǎng)臨床潰瘍分泌物標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)（培養(yǎng)基制備參見附錄B），生化鑒定為杜克雷嗜血桿菌（見A.3和A.4）。5診斷5.1疑似病例符合4.2，同時(shí)有或無4.1及4.3.1，并符合：（1）發(fā)生7d以上的潰瘍，用暗視野顯微鏡檢查潰瘍組織液查不到梅毒螺旋體，或梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陰性；（2）臨床上排除潰瘍?yōu)閱渭儼捳畈《荆℉SV）感染，HSV-PCR檢測或HSV抗原檢測陽性。5.2確診病例同時(shí)符合4.3.2與5.1。6鑒別診斷軟下疳應(yīng)與一期梅毒的硬下疳、生殖器皰疹和性病性淋巴肉芽腫等進(jìn)行鑒別診斷（參見附錄C的C.5）。2

4WS/T191—2017AA附錄A（規(guī)范性附錄）杜克雷嗜血桿菌的實(shí)驗(yàn)室檢查方法A.1標(biāo)本采集A.1.1取材工具棉拭子或藻酸鈣拭子。A.1.2取材部位生殖器潰瘍或有波動(dòng)感的腫大淋巴結(jié)。A.1.3皮膚黏膜損害取材用無菌棉拭子輕輕擦去潰瘍表面的痂皮和污物，再用拭子采取分泌物，從潰瘍基底部或邊緣取材，做涂片檢查或培養(yǎng)。A.1.4淋巴結(jié)取材選有波動(dòng)的淋巴結(jié)，消毒淋巴結(jié)表面皮膚，用無菌干棉球擦干。用1mL無菌注射器配12號針頭，吸取生理鹽水0.25mL～0.5mL，以無菌操作穿刺淋巴結(jié)并注入鹽水，再吸入注射器內(nèi)，反復(fù)2次～3次后，取抽吸液做涂片檢查或培養(yǎng)。A.2顯微鏡檢查A.2.1材料光學(xué)顯微鏡、無菌拭子、載玻片、注射器、生理鹽水。A.2.2方法將標(biāo)本均勻輕輕地涂在干凈的玻片上，然后在空氣中干燥，火焰固定。A.2.3革蘭染色操作步驟如下：a)將經(jīng)過固定的涂片鋪滿結(jié)晶紫溶液，染30s～60s，迅速在流水中洗凈。b)用碘液鋪滿涂片，染30s～60s，用流水洗凈。c)用丙酮-乙醇液脫色，直到涂片無紫色脫下為止。通常要10s～20s，取決于涂膜的厚薄。避免脫色過分，否則革蘭陽性菌可誤認(rèn)為陰性菌。很快在流水中淋洗停止脫色，將過量的水用吸水紙吸干。d)用復(fù)紅液復(fù)染1min，用流水淋洗，用吸水紙吸干。A.2.4結(jié)果及解釋3

5WS/T191—2017使用10×100倍油鏡檢查。杜克雷嗜血桿菌為革蘭染色陰性，短桿狀，兩端鈍圓，長1.6μm～2μm，寬0.5μm，大多數(shù)在細(xì)胞外呈鏈狀或魚群狀排列，少數(shù)在細(xì)胞內(nèi)呈團(tuán)狀分布。因生殖器潰瘍中常有多種微生物寄居，臨床標(biāo)本直接涂片革蘭染色鏡檢的結(jié)果不可靠，假陽性及假陰性較高，故涂片檢查只用于初步判斷，不作為確診依據(jù)。A.3杜克雷嗜血桿菌運(yùn)送與分離培養(yǎng)A.3.1材料A.3.1.1運(yùn)送培養(yǎng)基BM-SGA運(yùn)送培養(yǎng)基。主要成分包括：L-谷氨酰胺、小牛白蛋白Ⅴ、3mg/L萬古霉素。A.3.1.2分離培養(yǎng)基A.3.1.2.1改良Thayer-Martin培養(yǎng)基。主要成分包括：GC基礎(chǔ)培養(yǎng)基粉、血紅蛋白、1%IsoVitaleX增菌劑、3mg/L萬古霉素。A.3.1.2.2巧克力瓊脂培養(yǎng)基。主要成分包括：肉浸液（肉膏液）瓊脂、無菌脫纖維血、3mg/L萬古霉素（培養(yǎng)基制備參見附錄B）。A.3.2培養(yǎng)條件將標(biāo)本接種于培養(yǎng)基上，分區(qū)劃線分離。接種了標(biāo)本的培養(yǎng)基應(yīng)置于相對濕度80%以上，培養(yǎng)溫度33℃～35℃，5%～10%二氧化碳環(huán)境（燭缸）中培養(yǎng)。48h～72h觀看結(jié)果。未出現(xiàn)陽性結(jié)果的平皿應(yīng)繼續(xù)觀察7d后才能丟棄。A.3.3培養(yǎng)菌落初步鑒定A.3.3.1菌落特征：杜克雷嗜血桿菌經(jīng)48h～72h培養(yǎng)后，可形成直徑1mm～2mm菌落，菌落光滑、呈半透明狀，淺灰色或黃灰色。陳舊性培養(yǎng)物，菌落扁平，顏色變成灰白到棕黃。用白金耳可以完整地將菌落沿瓊脂表面推動(dòng)，即推動(dòng)試驗(yàn)陽性，為杜克雷嗜血桿菌菌落的典型特征。A.3.3.2革蘭染色：從菌落取材做涂片，革蘭染色鏡檢（見A.2）。A.4生化鑒定試驗(yàn)A.4.1氧化酶試驗(yàn)A.4.1.1原理：杜克雷嗜血桿菌酶系統(tǒng)不完善，但能產(chǎn)生弱氧化酶，它產(chǎn)生的氧離子能將氧化酶試劑（鹽酸二甲基對苯胺）氧化成醌類化合物，出現(xiàn)弱顏色反應(yīng)。但也有報(bào)告氧化酶試驗(yàn)陰性的菌株。A.4.1.2方法：將氧化酶試劑配制成0.5%～1.0%水溶液。將溶液滴加于可疑菌落上，觀察顏色變化。A.4.1.3結(jié)果：在滴加1%鹽酸二甲基對苯胺溶液后，一般于15s～20s內(nèi)菌落即呈淡紅色，然后逐步變成深紫藍(lán)色，最后呈黑色。A.4.1.4臨床意義：氧化酶試驗(yàn)、菌體形態(tài)和菌落形態(tài)是初步鑒定杜克雷嗜血桿菌的三個(gè)重要標(biāo)準(zhǔn)。A.4.2過氧化氫酶試驗(yàn)4

6WS/T191—2017A.4.2.1原理：具有觸酶（即過氧化氫酶）的細(xì)菌可催化過氧化氫放出初生態(tài)氧，繼而形成氧分子出現(xiàn)氣泡。A.4.2.2方法（玻片法）：挑取培養(yǎng)基上的菌落，置于干凈的玻片上，然后加1滴3%～6%過氧化氫，立即觀察結(jié)果。A.4.2.3結(jié)果：于30s內(nèi)有氣泡產(chǎn)生者為陽性。A.4.2.4臨床意義：杜克雷嗜血桿菌不產(chǎn)生氣泡因而為陰性。A.4.3卟啉試驗(yàn)A.4.3.1原理：用于檢測細(xì)菌將鹽酸δ-氨基-γ-酮戊酸轉(zhuǎn)變成卟啉及卟吩膽色素原的能力。因?yàn)槎趴死资妊獥U菌是嚴(yán)格依賴氯化血紅素生長的一種嗜血桿菌，它沒有將鹽酸δ-氨基-γ-酮戊酸轉(zhuǎn)變成卟啉的能力，試驗(yàn)結(jié)果為陰性反應(yīng)。A.4.3.2方法：在12mm×75mm的試管中加入0.5mL的2mmol/L鹽酸-δ-氨基乙酰丙酸溶液中制備濃9菌懸液（1×10/mL），將試管放在35℃～37℃孵箱中4h。再將試管于暗室中用wood燈照射，觀察結(jié)果。A.4.3.3結(jié)果：出現(xiàn)紅色熒光則表示有卟啉存在為陽性。A.4.3.4臨床意義：嚴(yán)格依賴氯化血紅素的杜克雷嗜血桿菌缺乏轉(zhuǎn)變成卟啉能力，因而呈陰性。A.4.4硝酸鹽還原試驗(yàn)A.4.4.1原理：硝酸鹽還原反應(yīng)包括兩個(gè)方面：1)細(xì)菌在合成代謝過程中，將硝酸鹽還原為亞硝酸鹽和氮，再由氨轉(zhuǎn)化成氨基酸和細(xì)菌內(nèi)其他含氮化合物。2)在分解代謝過程中，硝酸鹽或亞硝酸鹽替代氧作為呼吸系統(tǒng)中的終末受氫體。硝酸鹽的還原過程因細(xì)菌而異，杜克雷嗜血桿菌能還原培養(yǎng)基中的硝酸鹽為亞硝酸鹽，亞硝酸鹽與試劑中的醋酸作用，生成亞硝酸，亞硝酸與試劑中的氨基苯磺酸作用生成重氮苯磺酸，再與試劑中的α-萘胺結(jié)合而成為N-α-萘胺偶氮苯磺酸（紅色）。9A.4.4.2方法：取48h的培養(yǎng)物制成濃菌懸液（10/mL），取0.04mL于小試管中，加入0.04mL0.05%NaNO3溶液和0.04mL的25mmol/L磷酸緩沖液（pH6.8）。在35℃水浴孵育1h。分別加入0.5%對氨基苯磺酸乙酸溶液和0.5%萘胺乙酸溶液各0.06mL，搖勻，觀察。A.4.4.3結(jié)果：2min～10min內(nèi)顯色，出現(xiàn)粉紅色為陽性，不出現(xiàn)粉紅色為陰性。A.4.4.4臨床意義：杜克雷嗜血桿菌硝酸鹽還原試驗(yàn)陽性。A.4.5堿性磷酸酶試驗(yàn)9A.4.5.1方法：在含0.5mL0.03%無酚磷酸二鈉試管中制備濃菌懸液（10/mL）。將試管置37℃水浴孵育4h，加4滴0.5%2,6-二溴醌-4-氯亞胺甲醇溶液，搖勻，置室溫15min。加入0.3mLn-丁醇，搖勻靜置5min。觀察。A.4.5.2結(jié)果：在丁醇層出現(xiàn)藍(lán)紫色為陽性。A.4.5.3臨床意義：杜克雷嗜血桿菌堿性磷酸酶試驗(yàn)陽性。A.4.6杜克雷嗜血桿菌生化試驗(yàn)鑒定結(jié)果嗜血桿菌氧化酶試驗(yàn)陽性，過氧化氫酶試驗(yàn)陰性，卟啉試驗(yàn)陰性，硝酸鹽還原試驗(yàn)陽性，堿性磷酸酶試驗(yàn)陽性。5

7WS/T191—2017A.4.7培養(yǎng)意義及注意事項(xiàng)杜克雷嗜血桿菌培養(yǎng)法的敏感性為60%～80%，是目前世界衛(wèi)生組織推薦和診斷軟下疳病人的主要實(shí)驗(yàn)室方法。杜克雷嗜血桿菌對環(huán)境的抵抗力很弱，為提高培養(yǎng)的成功率，標(biāo)本的離體時(shí)間越短越好，取材后應(yīng)立即接種于分離培養(yǎng)基。對不能及時(shí)接種到分離培養(yǎng)基的臨床標(biāo)本，應(yīng)置于運(yùn)送培養(yǎng)基，但必須在一周內(nèi)轉(zhuǎn)種到分離培養(yǎng)基上。6

8WS/T191—2017BB附錄B（資料性附錄）運(yùn)送和分離杜克雷嗜血桿菌培養(yǎng)基的制備B.1運(yùn)送培養(yǎng)基BM-SGA制備B.1.1BM成分BM成分如下：a)磷酸氫二鈉（Na2HPO4）10.0g；b)硝酸鎂（magnesiumnitrate）0.1g；c)磷酸二氫鉀（KH2PO4）2.0g；d)氯化鈉（sodiumchloride）5.0g；e)氯化鈣（CalciumChloride）0.1g；f)血紅素0.2g；g)巰基乙酸鈉（sodiumthiglycollate）1.0g；h)Bacto瓊脂7.5g；i)蒸餾水990mL；j)調(diào)pH至7.5。B.1.2SGA成分SGA成分如下：a)二氧化硒（SeO2）0.003mg/L；b)L-谷氨酰胺（L-glutamine）3mg/L；c)萬古霉素（vancomycin）3mg/L；d)牛血清清蛋白（白蛋白）2.0g/L；e)蒸餾水10mL。B.1.3配制方法SGA成分采用孔徑為0.45μm濾膜過濾除菌備用。BM成分于121℃滅菌15min，待冷至50℃，無菌操作加入SGA溶液混勻，分裝于帶螺旋蓋的無菌試管內(nèi)，每管6mL，放4℃可用30d。B.2分離培養(yǎng)基制備B.2.1改良Thayer-Martin培養(yǎng)基制備B.2.1.1成分B.2.1.1.1GC基礎(chǔ)培養(yǎng)基粉每3.6gGC基礎(chǔ)培養(yǎng)基粉可配100mLT-M成品培養(yǎng)基，其中含蛋白胨1.5g、玉米粉0.1g、磷酸氫二鉀（K2HPO4）0.4g、磷酸二氫鉀（KH2PO4）0.1g、氯化鈉（NaCl）0.5g和瓊脂1.2g。7

9WS/T191—2017B.2.1.1.2VCN抑菌劑1mL溶液中含萬古霉素（vancomycin）300μg、粘菌素（colistin）750μg和制霉菌素（nystatin）1250單位。為抑制變形桿菌可加三甲氧芐氨嘧啶500μg。制成后立即用完或貯存-20℃以下于2周內(nèi)用完。B.2.1.1.3IsoVitaleX增菌劑每1L蒸餾水中加入成分如下:a)維生素B12（vitaminB12）0.01g；b)L-谷氨酰胺（L-glutamine）10.0g；c)P-氨基苯甲酸（P-aminobenzoicacid）0.012g；d)腺嘌呤（adenine）1.0g；e)鳥嘌呤（guanine）0.03g；f)二磷酸吡啶核苷酸（diphosphopyridinenucleotideosidized，coenzymeⅠ）0.25g；g)輔羧酶（cocarboxylase）0.1g；h)硝酸鐵（ferricnitrate）0.02g；i)鹽酸硫胺（thiamineHCl）0.003g；j)L-半胱氨酸（L-cysteine）25.9g；k)L-胱氨酸（L-cystine）1.1g；l)葡萄糖（dextrose）100g。B.2.1.2配制以配500mLT-M培養(yǎng)基為例，具體配制如下：a)制取雙倍濃度的基礎(chǔ)培養(yǎng)基：將GC基礎(chǔ)粉18g溶于235mL蒸餾水中（用500mL燒瓶），充分搖勻，邊加熱邊攪動(dòng)，直至煮沸1min，使之完全溶解。b)將5g血紅蛋白粉加到250mL水中制成2%溶液?；旌蠒r(shí)，5g血紅蛋白先加水5mL～10mL，研成糊狀，再逐步加入蒸餾水，使整個(gè)溶液成勻漿狀。也可用2%血紅蛋白溶液成品。c)將上述二液分別以121℃高壓滅菌15min后冷卻到50℃左右備用。2%血紅蛋白溶液成品不必高壓，只需在臨用前稍加熱即可。d)配制增菌液：每安瓿增菌劑加入隨同附來的稀釋液10mL，使溶解。e)配制抑菌劑：每安瓿抑菌劑用無菌操作加入蒸餾水5mL，搖動(dòng)，使充分溶解。f)用無菌操作將2%血紅蛋白溶液250mL、增菌液10mL、抑菌劑5mL和GC培養(yǎng)基235mL混合?？傮w積為500mL，可倒70mm平皿25個(gè)～30個(gè)。B.2.2巧克力瓊脂的配制B.2.2.1成分肉浸液（或肉膏液）瓊脂（pH7.2～7.4）1000mL，無菌脫纖維血（羊血或兔血）80mL～100mL，萬古霉素3mg/L（或多粘菌素B25U/mL）。B.2.2.2配制將肉浸液瓊脂高壓滅菌，待涼至45℃時(shí)加入脫纖維血（血液在臨用前置于37℃水浴預(yù)熱），搖勻后再置于水浴中，徐徐加熱到85℃～90℃作用5min～10min，再冷卻到50℃左右。為抑制雜菌，8

10WS/T191—2017在冷卻到45℃左右時(shí)加入萬古霉素3mg/L（或多粘菌素B25U/mL），再輕輕搖勻后傾注于滅菌平皿中。9

11WS/T191—2017CC附錄C（資料性附錄）軟下疳簡介C.1病原學(xué)軟下疳的病原體為杜克雷嗜血桿菌，由Ducrey1889年在意大利發(fā)現(xiàn)。此菌為兼性厭氧菌，無運(yùn)動(dòng)能力，無芽胞，革蘭染色陰性，短桿菌，兩端鈍圓，長1.6μm～2μm，寬0.5μm，大多數(shù)在細(xì)胞外呈鏈狀或魚群狀排列，少數(shù)在細(xì)胞內(nèi)呈團(tuán)狀分布。C.2流行病學(xué)由于缺乏快速準(zhǔn)確的杜克雷嗜血桿菌的實(shí)驗(yàn)室檢測手段，造成軟下疳診斷困難，并且嚴(yán)重影響軟下疳的流行病學(xué)評估。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，全球每年約有700萬例新發(fā)軟下疳病例。在不同的地區(qū)和國家軟下疳的發(fā)病率差異很大，常見的好發(fā)地區(qū)有非洲、加勒比海、西南亞或東南亞。如在肯尼亞、岡比亞和津巴布韋，軟下疳是最常見的引起生殖器潰瘍的原因。曾有報(bào)道肯尼亞首都內(nèi)羅畢的性工作者人群中爆發(fā)軟下疳。到上述地區(qū)旅游的人如有不安全性行為有將此病帶回本國的可能。上述地區(qū)的性工作者如果感染軟下疳后到歐洲或者其他地方從事性工作活動(dòng)，也可能會(huì)在歐洲或所去的地方造成小范圍的軟下疳的流行。我國現(xiàn)在每年出境旅游的人數(shù)都在大幅遞增，東南亞和非洲也是出境旅游的熱點(diǎn)，軟下疳傳入我國極為可能，由于缺乏快速準(zhǔn)確的實(shí)驗(yàn)室檢測手段，以及抗生素的濫用，估計(jì)誤診漏診導(dǎo)致漏報(bào)的情況是存在的。20世紀(jì)50年代初期，在我國此病較為常見。據(jù)上海1949年—1954年8家醫(yī)院統(tǒng)計(jì)：軟下疳有203例，占性病病例的1.6%。到60年代初期，我國基本消滅性病。直到80年代以后，各地開始有個(gè)別的臨床病例報(bào)告，但多未經(jīng)培養(yǎng)鑒定證實(shí)。近年來在開展病征處理試點(diǎn)地區(qū)（如福建、上海、成都等）皆未發(fā)現(xiàn)軟下疳病例。C.3不典型軟下疳的臨床表現(xiàn)不典型軟下疳的臨床表現(xiàn)如下：——毛囊性軟下疳（follicularchancriod），原發(fā)于毛囊，初像毛囊炎，不久形成潰瘍，多見于生殖器周圍陰毛部；——矮小軟下疳（dwarfchancoid）：是非常小的損害，很像生殖器皰疹所致的糜爛，但有刀切樣出血性邊緣；——一過性軟下疳（transientchancriod）：開始為典型軟下疳小損害，數(shù)天內(nèi)消失，2周～3周后在腹股溝處發(fā)展成為典型的炎癥性橫痃，此型與性病性淋巴肉芽腫的腹股溝綜合征難以鑒別；——丘疹性軟下疳（papularchancriod）：開始為潰瘍，隨后隆起，特別是其邊緣，很像二期梅毒的扁平濕疣；——巨大軟下疳（giantchancriod）：開始為小潰瘍，后迅速擴(kuò)展為較大的范圍；——崩蝕性軟下疳（phagedenicchancriod）：開始潰瘍很小，逐漸變大并引起廣泛的組織壞死，10

12WS/T191—2017致使外陰部破壞，有些病例常由繼發(fā)梭狀桿菌及寄生螺旋體感染所致；——匐行性軟下疳（serpiginouschancroid）：主要形成一長而窄的淺潰瘍。C.4軟下疳的并發(fā)癥軟下疳的并發(fā)癥如下：——腹股溝橫痃是軟下疳最常見的并發(fā)癥，約50%的患者可以出現(xiàn)，一般出現(xiàn)在原發(fā)損害發(fā)生后數(shù)天到3周，表現(xiàn)為腹股溝和股淋巴結(jié)疼痛性腫大，常為單側(cè)，也可雙側(cè)受累。腫大的淋巴結(jié)常有波動(dòng)感，可破潰形成一長而窄的淺潰瘍?！o或嵌頓包莖。——尿道瘺是由陰莖毀壞性潰瘍所致，侵犯尿道時(shí)排尿劇痛，繼而發(fā)生尿道狹窄?！浵吗嵋部珊喜⒚范?，形成混合性下疳（mixedchancre）。C.5鑒別診斷C.5.1一期梅毒表現(xiàn)為硬下疳，一般為單發(fā)，直徑約1cm～2cm，圓形或卵圓形，界限清楚，邊緣略隆起，創(chuàng)面清潔；觸診基底堅(jiān)韌，呈軟骨樣硬度，無疼痛和觸痛，伴無痛性腹股溝淋巴結(jié)腫大。潰瘍處取材暗視野顯微鏡檢查可見梅毒螺旋體，梅毒血清學(xué)試驗(yàn)可陽性。C.5.2生殖器皰疹生殖器或肛周集簇或散在的小水皰，繼之表淺糜爛或潰瘍，有疼痛或灼熱感。病程短，可在一周左右痊愈，容易復(fù)發(fā)；可伴腹股溝淋巴結(jié)腫大，有壓痛。皮損HSV-PCR檢測陽性，或抗原檢測可陽性。C.5.3性病性淋巴肉芽腫由沙眼衣原體L1、L2或L3血清型引起，以生殖器損害、局部化膿性淋巴結(jié)病或出血性直腸炎為特征。潰瘍多為一過性，而且無明顯自覺癥狀，數(shù)日自愈，不留瘢痕。腹股溝淋巴結(jié)腫大為主要的臨床表現(xiàn)，并形成溝槽征。腫大的淋巴結(jié)亦可破潰，其開口呈“噴水壺”狀。沙眼衣原體檢測陽性，或沙眼衣原體血清抗體陽性。C.6治療C.6.1醫(yī)囑醫(yī)生叮囑病人的要點(diǎn)有：——軟下疳是通過性接觸傳播，可以用抗生素治愈的細(xì)菌性性傳播疾?。弧性\斷為軟下疳的病人應(yīng)排除其他STIs協(xié)同感染，包括HIV；——抗生素治療后1周～2周癥狀會(huì)改善及至消除；——病人診斷為軟下疳，應(yīng)禁止性接觸直到他們和他們的性伴完全治愈；——懷疑患有軟下疳的病人應(yīng)檢測梅毒和生殖器皰疹，因?yàn)檫@3個(gè)疾病的臨床很難區(qū)分，有時(shí)可以同時(shí)感染。11

13WS/T191—2017C.6.2治療原則應(yīng)遵循及時(shí)、足量、規(guī)則用藥的原則。在患者發(fā)病前10d內(nèi)的性伴，無論其有無癥狀，均應(yīng)同時(shí)接受治療，治療后應(yīng)進(jìn)行隨訪。C.6.3治療方案推薦的治療方案如下：a)一線：頭孢曲松250mg，單次肌肉注射，或阿奇霉素1g，單次口服；b)二線：環(huán)丙沙星500mg，口服，每天2次，共3d（18歲以下患者、妊娠和哺乳期女性禁用）；或紅霉素500mg，口服，每天4次，共7d。注：頭孢曲松和阿奇霉素的優(yōu)點(diǎn)是單次給藥。全球已有環(huán)丙沙星和紅霉素中度耐藥菌株的報(bào)道。C.6.4隨訪在治療開始后3d～7d應(yīng)進(jìn)行復(fù)查。如治療有效，在3d內(nèi)潰瘍癥狀好轉(zhuǎn)，在7d內(nèi)客觀體征改善。如果臨床無明顯改善，醫(yī)生應(yīng)考慮：——是否診斷正確；——是否同時(shí)合并其他性??；——是否合并HIV感染及未做包皮環(huán)切；——是否未按要求用藥；——杜克雷嗜血桿菌菌株是否對所用抗菌藥物耐藥。完全愈合的時(shí)間隨潰瘍大小而定，大的潰瘍可能需2周以上。此外，未經(jīng)包皮環(huán)切的患者，如果潰瘍位于包皮下，愈合較慢。已化膿、有波動(dòng)感的腫大淋巴結(jié)臨床消退慢于潰瘍，盡管治療有效，可能還需作穿刺或切開引流，切開引流應(yīng)注意竇道形成的并發(fā)癥。用針頭抽吸比較簡便，但切開引流更為可取，因?yàn)橐院鬅o需多次引流。C.6.5性伴處理軟下疳患者的性伴，如果在患者出現(xiàn)癥狀前10d內(nèi)與患者有過性接觸，不論現(xiàn)在有無癥狀，都應(yīng)該接受檢查與治療。C.6.6特殊情況的處理C.6.6.1妊娠期感染頭孢曲松或紅霉素用于孕婦或哺乳期婦女較為安全，而阿奇霉素用于孕婦和哺乳期婦女的安全性和療效尚未確定，只有在利大于弊時(shí)才考慮使用。環(huán)丙沙星禁用于妊娠期或哺乳期。C.6.6.2合并HIV感染軟下疳合并HIV感染者應(yīng)作密切觀察，因?yàn)檫@類患者治療失敗的可能性較大，潰瘍愈合更慢。合并HIV感染的軟下疳比HIV陰性者需要更長的療程，而且用任何方案都可能發(fā)生治療失敗。_________________________________12