鉀過多與血鉀過高的處理

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1、鉀過多與血鉀過高的處理一、高鉀血癥的概念高鉀血癥指血K+濃度高于5．5mmol/L時(shí)而言，除因細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移而致者外，高鉀血癥常反映總體K+過多。二、鉀過多與血鉀過高病因病理（一）、人體過多攝入過多含鉀食物一般并不會導(dǎo)致高K+，但在伴有腎功能不全者則可能發(fā)生。大量輸入庫存血，靜注KCl，等可致嚴(yán)重高鉀血癥。（二）、排泄困難主要因腎臟功能障礙而使K+不能充分排出而致。又包括腎小球?yàn)V過率嚴(yán)重減退及腎小球?yàn)V過率相對充足但仍有排鉀障礙兩大類：1．嚴(yán)重腎功能衰竭腎臟對K+的排泄有很強(qiáng)代償能力，一般直到GFR＜5ml/分時(shí)高K+才可能出現(xiàn)；GFR在5～20ml/分之間血鉀一般仍可維持正常，但由于

2、腎對鉀負(fù)荷的敏感程度已有減退，如有較大量的鉀一次攝入，仍可導(dǎo)致高鉀血癥的出現(xiàn)。2．醛固酮缺失有絕對與相對缺乏兩組，絕對缺乏多由原發(fā)性腎上腺疾病引起，包括愛迪生氏病，孤立性醛固酮缺乏癥，以及先天性21羥化酶或3β羥脫氫酶缺乏等。繼發(fā)性者可因低腎素血癥而致，包括部分藥物，如前列腺素合成酶抑制劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，肝素（抑制18羥化酶而干擾醛固酮合成），以及環(huán)孢素C等。某些腎小管疾病可對醛固酮的反應(yīng)降低而致高鉀。常見的疾病為狼瘡性腎炎，移植腎、梗阻性腎病、鐮刀細(xì)胞貧血性腎病等等。（三）、細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移酸中毒可抑制Na+-K+泵，同時(shí)刺激胰島素分泌過多，使K+外移；高滲血癥因細(xì)胞內(nèi)脫水

3、，K+濃度相對增高而容易外溢；β腎上腺素能受體阻滯劑導(dǎo)致高K+機(jī)制已如前述。琥珀酰膽堿可促使細(xì)胞膜對K+通透性增加。此外洋地黃，鹽酸精氨酸等都可促進(jìn)K+外移，都可能導(dǎo)致血K+升高。三、鉀過多與血鉀過高臨床表現(xiàn)（一）、肌肉無力細(xì)胞外〔K+〕上升，使靜息電位下降，出現(xiàn)肌肉無力，甚至癱瘓形成。通常也以下肢出現(xiàn)較多，以后沿軀干向上肢延伸，呼吸肌在極個(gè)別情況下才可累及。（二）、心律紊亂較早出現(xiàn)，一般先呈T波高尖，QT間期縮短，隨后T波改變逐漸更加明顯，QRS波漸增寬，并幅度下降，P波形態(tài)漸漸消失。所有這些改變綜合后使患者心電圖呈正弦波形。由于許多高K+血癥常同時(shí)合并存在低鈣血癥，代謝性酸中毒

4、，以及低鈉血癥等，上述情況也對心電圖改變有影響，因此有時(shí)必須仔細(xì)加以分析，始能確診。四、鉀過多與血鉀過高治療血K+水平＞6mmol/L，或者血K+尚不太高，但心電圖已有典型高K+表現(xiàn)，或者有典型高K+所致的神經(jīng)，肌肉癥狀時(shí)，必須進(jìn)行緊急處理。促使血K+水平下降措施主要有：（一）、葡萄糖酸鈣可直接對抗血鉀過高對細(xì)胞膜極化狀況的影響，而使閾電位恢復(fù)正常。應(yīng)靜脈注射，常用為10％溶液，10～20m1，直接或與等量50％葡萄糖稀釋后注射。本法起作用甚快，約治后1～3分鐘即可見效果，但持續(xù)時(shí)間較短，僅30～60′。注射后可用心電圖監(jiān)護(hù)如10～20分鐘后未見效果，可再重復(fù)注射，但對使用洋地黃類

5、藥物者應(yīng)慎用。在伴血磷過高的患者，過多鈣鹽注射可促使鈣鹽在組織中沉積。（二）、碳酸氫鈉除對抗高鈣對細(xì)胞膜作用外，還可促使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，可用5％NaHCO3液靜脈快速滴注，或10～20ml靜脈推注，用后5～10分鐘起作用，并持續(xù)到滴注完后2小時(shí)。本法優(yōu)點(diǎn)為除糾正高K+外還可糾正酸中毒。但在合并有心力衰竭者宜慎用，小部分病例由于注射后導(dǎo)致的堿血癥快速產(chǎn)生，可誘發(fā)抽搐或手足搐搦癥，此時(shí)可同時(shí)注射葡萄糖酸鈣，或氯化鈣以對抗之。（三）、葡萄糖、胰島素胰島素可促使細(xì)胞對K+的攝取，從而使血鉀下降，同時(shí)注射葡萄糖則可防止低血糖出現(xiàn)。一般使用為10單位胰島素加50g葡萄糖（10％葡萄糖液500ml

6、）在1小時(shí)左右滴完，注射開始后30′作用，持續(xù)時(shí)間為4～6小時(shí)。通常應(yīng)用上述劑量后血K+可下降0．5～1．2mmol/L，必要時(shí)6小時(shí)后再重復(fù)一次。（四）、呋塞米可促使K+從腎臟排出，一般可靜注40～80mg，但腎功能障礙時(shí)效果欠佳。（五）、離子交換樹脂可用降鉀樹脂，口服25g每日2～3次。如不能口服，可以灌腸，劑量為50g，每6～8小時(shí)一次。本藥容易產(chǎn)生便秘，常與瀉劑同用，通常為山梨醇（70％山梨醇15ml口服或?qū)⒐嗄c的降鉀樹脂與50g山梨醇混于10％葡萄糖200ml灌腸）。降鉀樹脂口服約1～2小時(shí)，灌腸為4～6小時(shí)起作用，每50g大約可使血鉀下降約0．5～10mmol/L。除惡

7、心、便秘等副作用外，本藥還同時(shí)可使Ca2+從腸道排出，另外，樹脂中所含Na+與血K+交換后進(jìn)入體內(nèi)，在心臟功能不全者有可能促使心力衰竭產(chǎn)生。（六）、透析為最快和最有效方法?？刹捎醚和肝龌蚋鼓ね肝觯笳忒熜鄬^差，且效果較慢。應(yīng)用低K+或無K+透析液進(jìn)行血透，可以使血K+幾乎在透析后即刻開始下降，1～2小時(shí)后幾乎均可使高鉀血癥恢復(fù)到正常。腹透應(yīng)用一般標(biāo)準(zhǔn)透析液時(shí)每小時(shí)交換2L情況下大約可交換出5mmolK+。連續(xù)透析36～48小時(shí)可以去除180～240mmol。（