非特異性下腰痛的臨床與康復(fù)

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1、非特異性下腰痛的臨床與康復(fù)非特異性下腰痛（Nonspecificlowbackpain,NLBP)是一類(lèi)臨床找不到確切的組織病理結(jié)構(gòu)改變，又不能通過(guò)客觀檢查確診病因的下腰痛總稱(chēng)。下腰痛(lowbackpain,LBP)是指下腰、腰骶、骶髂、臀部或腿部一組疼痛的的主觀感覺(jué)，伴有腿部疼痛、麻木和無(wú)力就稱(chēng)為坐骨神經(jīng)痛。有60%-80%的成年人在生活中有過(guò)LBP的經(jīng)歷，是僅次于上呼吸道疾患兒就診的第二位常見(jiàn)的臨床癥狀，是45歲以下人群最常見(jiàn)的致殘?jiān)蛴⒚勒嗬^頒發(fā)的LBP聯(lián)邦指南把LBP分為三類(lèi)1.潛在的嚴(yán)重的脊柱疾患：脊柱腫瘤、感染、骨

2、折或馬尾綜合征等“紅牌”性LBP；2.坐骨神經(jīng)痛：腰痛伴有下肢癥狀，提示有神經(jīng)根受累的LBP；3.非特異性下腰痛(nonspecificlowbackpain,NLBP)：始發(fā)于腰部的癥狀，既沒(méi)有神經(jīng)根受累也沒(méi)有嚴(yán)重的潛在疾患的LBP。一、非特異性下腰痛特點(diǎn)和病因（一）特點(diǎn)非特異性下腰痛的恢復(fù)一般較快。發(fā)病3天以內(nèi)的病人90%在2周內(nèi)恢復(fù)。多樣化樣本的斷面研究預(yù)后不理想。這與初級(jí)保健的指導(dǎo)水平有關(guān)。大多數(shù)急性和慢性疼痛問(wèn)題不管治療還是不治療都以其自然的方式緩解。1/3的病人在1周內(nèi)、2/3的病人在7周內(nèi)充分地改善。復(fù)發(fā)很常見(jiàn)，6周內(nèi)

3、約有40%的病人復(fù)發(fā)。大多數(shù)的復(fù)發(fā)不致殘，但呈現(xiàn)出慢性反復(fù)進(jìn)行性加重。（二）病因到目前為止，非特異性下腰痛的病因還不清楚，主要危險(xiǎn)因素如下：1．年齡的增長(zhǎng)對(duì)椎間盤(pán)的直接血供在15-20歲之間喪失，此后椎間盤(pán)成為人體中最大的無(wú)血供組織，因而椎間盤(pán)容易發(fā)生退行性改變，從而導(dǎo)致纖維環(huán)脆性增加，纖維環(huán)容易撕裂。20歲出現(xiàn)纖維環(huán)撕裂的人占7%，30歲20%，40歲41%，50歲53%，60歲85%，70歲以上92%。隨年齡的增加患腰痛的可能性明顯增加。但老年人的其他高危因素（如骨質(zhì)疏松）增加，導(dǎo)致NLBP最終有轉(zhuǎn)化成特異性LBP（壓縮性骨折、

4、椎骨滑脫）的趨勢(shì)。2．首次發(fā)作史首次LBP發(fā)作后，再發(fā)的可能性增加4倍。一旦患過(guò)LBP，即有可能再發(fā)第二次。NLBP病史是最好的LBP預(yù)測(cè)指標(biāo)。3．職業(yè)因素11職業(yè)因素包括搬重物時(shí)上舉、扭轉(zhuǎn)、身體震動(dòng)以及重復(fù)次數(shù)，以及心理狀態(tài)（職業(yè)滿意度）相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)工作時(shí)軀干屈曲＞60度，總時(shí)間＞5%，軀干旋轉(zhuǎn)＞30度，總時(shí)間＞10%，搬物負(fù)重＞25kg，一天工作重復(fù)＞15次，NLBP的危險(xiǎn)顯著增加。然而在沒(méi)有這些危險(xiǎn)因素（久坐）的人群也常有NLBP.Waddell認(rèn)為支持重體力勞動(dòng)引起LBP觀點(diǎn)的證據(jù)很少。在考慮職業(yè)強(qiáng)度時(shí)必須考慮脊柱的耐受性

5、。提高脊柱的耐受性能有效地減少和預(yù)防NLBP的發(fā)生，這也是運(yùn)動(dòng)療法和三級(jí)預(yù)防的理論基礎(chǔ)。4．一天中的時(shí)間睡眠時(shí)脊柱負(fù)荷去除，在力學(xué)特性的水合作用下，椎間盤(pán)充盈，脊柱變長(zhǎng)，身高增加約1%，站立2h后，增高部分約減少1/2。清晨椎間盤(pán)內(nèi)壓增加140%，6Am-11Am向前彎腰的危險(xiǎn)增加3倍。正常椎間盤(pán)組織在屈曲和含水多時(shí)受壓，很容易引起纖維環(huán)內(nèi)的脫出。宇航員持續(xù)在太空生活，沒(méi)有地心引力驅(qū)使水分返回組織，身高高出約5cm，回地面時(shí)常伴有LBP.McKenzie觀察到大多數(shù)精神狂亂性LBP(derangement-LBP的一種)病人多在中午

6、以前發(fā)作。Snook通過(guò)簡(jiǎn)單的指導(dǎo)，NLBP在清晨限制前屈或坐可明顯地減少疼痛。5．遺傳因素NLBP有家族遺傳傾向，即家族性易患體質(zhì)。雙胞胎和兄弟姐妹研究，顯示遺傳學(xué)因素遠(yuǎn)比職業(yè)因素和以前想像得更重要。6．肥胖因素隨體重的增加，腰痛的發(fā)病率穩(wěn)定地增加，身體指數(shù)（bodymass）高于20%時(shí)更加明顯．大樣本雙胞胎的研究發(fā)現(xiàn)肥胖LBP的發(fā)病率呈中等度相關(guān)，特別是對(duì)慢性或反復(fù)發(fā)作性LBP7．吸煙因素研究發(fā)現(xiàn)吸煙與NLBP的發(fā)病率有劑量關(guān)系，得出嚴(yán)重吸煙與NLBP之間有微弱相關(guān)證據(jù)的結(jié)論，但沒(méi)有確切的坐骨神經(jīng)痛與吸煙相關(guān)的證據(jù)。Deyo與

7、Bass發(fā)現(xiàn)持續(xù)積累的被動(dòng)吸煙和最大限度地被動(dòng)吸煙LBP的危險(xiǎn)性增加。對(duì)BohnsHopkins醫(yī)學(xué)院的1300名畢業(yè)生進(jìn)行52年的隨訪發(fā)現(xiàn)，有吸煙史的人與不吸煙的人相比有25%人更容易發(fā)生慢性LBP，其中84%的人更可能發(fā)生椎間盤(pán)退變。這些調(diào)查結(jié)果支持“血管學(xué)說(shuō)”，提示血管堵塞減少脊柱的血供，可能是導(dǎo)致LBP發(fā)生的重要因素。8．氣候因素氣候的變化與NLBP有一定關(guān)系，McGorry等調(diào)查溫度、濕氣壓、降雨量、大氣壓力、風(fēng)速、相對(duì)濕度、日照百分比、Leuven指數(shù)與LBP的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)疼痛指數(shù)與溫度和濕氣壓顯著有關(guān)，提示氣候與慢性

8、NLBP有互感作用，在治療中應(yīng)加以考慮。9．心理社會(huì)行為因素心理社會(huì)對(duì)LBP的發(fā)生及延緩康復(fù)和導(dǎo)致慢性殘疾是不可忽視的問(wèn)題，心理因素導(dǎo)致下腰殘疾占40%；心理消沉和疾病行為占31%。循證醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)：①心理社會(huì)因素與急性LBP轉(zhuǎn)變成下腰殘