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1、麻黃附子細(xì)辛湯臨床活用方明珠徐艷秋（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中丙醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎內(nèi)科上海200000）【】R243【】B【】2095-1752（2016）06-0364-03發(fā)熱為臨床極常見(jiàn)的癥狀，屬于機(jī)體對(duì)抗外邪的一種全身性反應(yīng)。中醫(yī)學(xué)從臟腑辨證的角度一般將發(fā)熱分為外感發(fā)熱與內(nèi)傷發(fā)熱兩類。外感發(fā)熱是指感受六淫或疫毒之邪而出現(xiàn)發(fā)熱的一類病證；內(nèi)傷發(fā)熱是指以情志、飲食、勞倦為病因，由臟腑氣血陰陽(yáng)失調(diào)而引起的發(fā)熱。八綱是中醫(yī)辨證的綱領(lǐng)，陰陽(yáng)乂為八綱的總綱，大凡辨證診斷都應(yīng)首分陰陽(yáng)。外感發(fā)熱屬于表證，表證又可分陰陽(yáng)，［1］從六經(jīng)的角度上來(lái)講，表證可以分為太陽(yáng)表證，少陽(yáng)表證，陽(yáng)明表證，太陰表證，少陰表
2、證，厥陰表證，發(fā)熱惡寒是六經(jīng)表證共同的癥狀，但由于各條經(jīng)脈循行部位不同，又表現(xiàn)出不同的生理病理特點(diǎn)。在臨床實(shí)踐中深有體會(huì)的就是麻黃附子細(xì)辛湯治療少陰表證發(fā)熱，僅需一兩劑，效果顯著，下面我們就從臨床的幾個(gè)病例來(lái)討論一下少陰表證：上述幾個(gè)病例主癥為發(fā)熱，或高熱或低熱久羈，發(fā)熱時(shí)間都在下午或夜間同時(shí)伴有精神不振，怕冷，無(wú)汗，頭痛或身體疼痛，脈沉細(xì)等證?；颊叽蠖妓伢w陽(yáng)虛，平素就有怕冷，手足不溫的癥狀，復(fù)感風(fēng)寒，衛(wèi)陽(yáng)被遏，陽(yáng)氣不得宣發(fā)，郁而發(fā)熱，所以患者既有惡寒發(fā)熱，頭身疼痛等表證，乂有肢冷，脈沉細(xì)等脾腎陽(yáng)虛的表現(xiàn)，屬于少陰表證。雖癥狀表現(xiàn)類似于太陽(yáng)表證，但其脈象沉細(xì)與太陽(yáng)表證脈象不符合。太陽(yáng)表證
3、的脈象多浮，或浮數(shù)或浮緊。太陽(yáng)表證之所以脈浮，是因?yàn)樘?yáng)為六經(jīng)之藩籬，主一身之表，統(tǒng)攝營(yíng)衛(wèi)，外邪襲表，正氣奮起抗邪，氣血充盛，脈管充盈，脈為氣之先，正氣浮盛于表，故脈浮。同時(shí)伴有惡寒發(fā)熱（高熱），鼻塞，流涕，全身酸痛等兼證。而表證發(fā)熱屬于少陰經(jīng)的病人，脈象多沉細(xì)或沉遲，《傷寒論》少陰病篇提綱證是“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也。”少陰表證之所以脈沉，是因?yàn)殛?yáng)虛無(wú)力鼓動(dòng)氣血達(dá)表以祛邪，故脈沉。冋吋伴有畏寒怕冷，無(wú)熱或是下午、夜間低熱明顯，也會(huì)出現(xiàn)如口干，口腔潰瘍等假熱的表現(xiàn)，屬于真寒假熱證。少陰證從臟腑辨證的角度來(lái)講屬于脾腎陽(yáng)虛證，脾腎陽(yáng)虛，陰寒內(nèi)盛，陰陽(yáng)格拒，虛陽(yáng)浮越，就會(huì)出現(xiàn)真寒假熱的癥
4、狀。所以以上病例均屬于張仲景傷寒少陰表證的范疇。討論：表證主要是指外邪侵襲機(jī)表，正氣奮起抗邪，在外感病初期階段所表現(xiàn)出來(lái)的一組癥候群，如惡寒發(fā)熱，頭身疼痛，脈浮等癥狀。表證可以分為表熱證和表寒證。表熱證以發(fā)熱為主，惡寒較輕；表寒證以惡寒為主，發(fā)熱較輕；兩者均奮惡寒發(fā)熱的表現(xiàn)。治療上表熱證代表方銀翹散、桑菊飲，表寒證的代表方麻黃湯。發(fā)熱又分為外感發(fā)熱和內(nèi)傷發(fā)熱，外感發(fā)熱起病急，病程短，一般為持續(xù)發(fā)熱,伴有惡寒，頭痛，鼻塞，脈浮等表證；內(nèi)傷發(fā)熱起病緩慢，病程長(zhǎng)，發(fā)熱多為間歇性，吋作吋止，或自覺(jué)發(fā)熱，或五心煩熱，無(wú)明顯的傳變過(guò)程，又兼有臟腑虛實(shí)；外感發(fā)熱又分陰陽(yáng)，《傷寒論》第7條：“病冇發(fā)熱惡
5、寒者發(fā)于陽(yáng)，無(wú)熱惡寒者發(fā)于陰?！标?yáng)證外感表現(xiàn)為發(fā)熱惡寒并見(jiàn)，陰證外感表現(xiàn)為惡寒，或無(wú)熱，或低熱。因此上述病例就屬于陰證外感的范疇。從廣義的角度來(lái)講，六經(jīng)皆有表證，王琦［1］認(rèn)為：“太陽(yáng)非僅主表，六經(jīng)皆有表證?！敝皇浅擞斜碜C發(fā)熱惡寒等共同的癥狀外，還有其各自的生理病理特點(diǎn)。太陽(yáng)表證伴有頭項(xiàng)強(qiáng)痛，脈浮等癥狀；陽(yáng)明表證常伴奮額頭痛或眉棱骨痛,身熱等癥狀；少陽(yáng)經(jīng)表證臨床表現(xiàn)會(huì)有兩側(cè)頭痛，口苦，咽干，0眩，胸中滿而煩，脈弦細(xì)等癥狀；太陰經(jīng)表證伴有手足自溫，自利不渴等癥狀；少陰經(jīng)表證常有手足不溫，怕冷，精神不振，自利而渴，脈沉細(xì)等癥狀；厥陰經(jīng)表證表現(xiàn)出巔頂疼痛，手足厥寒，脈細(xì)欲絕等癥。六經(jīng)表證雖然
6、都有發(fā)熱的癥狀，但發(fā)熱的特點(diǎn)卻不盡相同。太陽(yáng)統(tǒng)攝營(yíng)衛(wèi)，主一身之表，外邪侵犯，太陽(yáng)首當(dāng)其沖；太陽(yáng)病均來(lái)自外感，屬表證，發(fā)熱為表熱。太陽(yáng)證又分為太陽(yáng)中風(fēng)和太陽(yáng)傷寒證，《傷寒論》太陽(yáng)病提綱：“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。第2條：”太陽(yáng)病，發(fā)熱汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)?！钡?條：“太陽(yáng)病，或己發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽(yáng)俱緊者，名為傷寒?！钡?2條：“太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱。陽(yáng)浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。太陽(yáng)經(jīng)的兩大證的發(fā)熱特點(diǎn)是發(fā)熱與惡寒并見(jiàn)，但見(jiàn)翕翕發(fā)熱者，首先考慮太陽(yáng)表證。陽(yáng)明經(jīng)的發(fā)熱為大熱，汗出連綿不絕，《傷寒
7、論》第188條：“傷寒轉(zhuǎn)系陽(yáng)明者,其人澉然微汗出也?！贝藶殛?yáng)熱內(nèi)盛，迫津外泄。陽(yáng)明腑證的發(fā)熱似潮汐，按吋而至，表現(xiàn)為蒸蒸發(fā)熱或日晡潮熱。《傷寒論》第248條：“太陽(yáng)病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也。調(diào)胃承氣湯主之。”少陽(yáng)表證的發(fā)熱臨床表現(xiàn)為“寒熱往來(lái)”，少陽(yáng)居與陰陽(yáng)表里之間，處于陰陽(yáng)的過(guò)渡階段，少陽(yáng)受邪，正邪交爭(zhēng)，寒熱往來(lái)。而三陰經(jīng)的發(fā)熱多見(jiàn)寒病，即使有熱，熱勢(shì)不高。太陰為陰中之至陰，多為寒濕，但寒無(wú)熱，手足自溫?！秱摗返?
