康源大藥店變更申報資料

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1、藥品經(jīng)營許可證（零售）變更申報資料申請人：萊蕪市鋼城區(qū)康源大藥店二O一O年五月四日受理編號:藥品經(jīng)營許可證變更許可登記事項申請表申請單位:萊蕪市鋼城區(qū)康源大藥店2010年5月4日藥品經(jīng)營許可證（零售）變更申請表企業(yè)名稱萊蕪市鋼城區(qū)康源大藥店企業(yè)法定代表人或負責(zé)人姓名高紅聯(lián)系人高紅聯(lián)系電話13561749138許可證號魯DB6340662許可證起止日期2009年10月20日至2014年10月19日變更事項企業(yè)現(xiàn)狀擬變更為登記事項企業(yè)名稱經(jīng)濟性質(zhì)許可事項注冊地址萊蕪市鋼城區(qū)里辛鎮(zhèn)里辛村萊蕪市鋼城區(qū)里辛鎮(zhèn)雙泉路經(jīng)營面積4245倉庫地址經(jīng)營范圍經(jīng)營方式法定代表人企業(yè)負責(zé)人質(zhì)量負責(zé)人質(zhì)量管理機構(gòu)負責(zé)人

2、質(zhì)量管理員備案事項變更原因因藥品經(jīng)營工作需要，注冊地址變更為萊蕪市鋼城區(qū)里辛鎮(zhèn)雙泉路。企業(yè)法定代表人或負責(zé)人簽字：2010年5月4日（企業(yè)蓋章）注：1、本表一式三份，申請人應(yīng)如實填寫。2、“審方藥師”變更為登記備案事項。3、其他未盡事宜請上網(wǎng)查詢：www.lwfda.gov.cn或電話咨詢：61810176213215審批意見區(qū)藥監(jiān)部門初審意見同意變更2010年5月4日（蓋章）市藥監(jiān)部門審批意見承辦人意見簽字：年月日審核意見簽字：年月日局領(lǐng)導(dǎo)審批意見簽字：年月日辦理結(jié)果辦理人員：年月日企業(yè)經(jīng)營設(shè)施、設(shè)備情況表填報單位:萊蕪市鋼城區(qū)康源大藥店填表日期:2010年5月4日營業(yè)場所及輔助、辦公用房

3、營業(yè)用房面積輔助用房面積辦公用房面積備注45無無藥品儲存用倉庫倉庫面積備注倉庫總面積冷庫面積陰涼庫面積常溫庫面積特殊管理藥品專庫面積無無無無無驗收養(yǎng)護室面積儀器設(shè)備備注無無其他設(shè)施、設(shè)備計算機1臺冰箱1臺空調(diào)1臺溫濕度計2個柜臺5節(jié)貨架5節(jié)中藥斗櫥3組填寫說明:1、根據(jù)企業(yè)設(shè)施、設(shè)備的實際填寫，如無欄目所設(shè)項目時，注明“無此項”。2、表中所有面積為建筑面積，單位為平方米。3、“營業(yè)場所及輔助、辦公用房”中“輔助用房”指庫區(qū)中服務(wù)性或勞保用房屋。企業(yè)設(shè)施設(shè)備登記表填報單位:萊蕪市鋼城區(qū)康源大藥店填表日期:2010年5月4日序號品名型號生產(chǎn)企業(yè)單位數(shù)量金額發(fā)票號碼備注1計算機DELL戴爾公司臺1

4、1000000368232冰箱BC-95C河南新飛電器有限公司臺11000000423203空調(diào)KFR-61LW佛山南海歐凌電器公司臺119000166134注：所登記設(shè)施設(shè)備應(yīng)附購貨發(fā)票復(fù)印件聲明為變更萊蕪市鋼城區(qū)康源大藥店《藥品經(jīng)營許可證》許可登記事項所提交的資料都真實合法有效，如有不實之處，愿負相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。特此聲明。聲明人：萊蕪市鋼城區(qū)康源大藥店2010年5月4日東北順成超市鋼都粉末順成超市南西營業(yè)場所或倉庫平面布局圖里辛裝飾城康源大藥店金百合快餐部雙泉路匯源大街營業(yè)場所面積45平方米7.15米6.3米營業(yè)場所及倉庫周邊衛(wèi)生環(huán)境情況：周圍環(huán)境整潔、無污染源

5、。南營業(yè)場所功能布局平面圖6.3米地址：萊蕪市鋼城區(qū)康源大藥店。面積45平方米冰箱計算機柜臺空調(diào)貨架西門處方藥區(qū)處方藥區(qū)非處方藥區(qū)7.15米房屋租賃合同出租人：孟兆法承租人：高紅第一條租賃房位置：萊蕪市鋼城區(qū)里辛鎮(zhèn)雙泉路使用面積：45㎡第二條租賃期限自2010年4月20日至2015年4月19日第三條租金：每年8000元第四條租金的支付期限與方式：每年4月20日一次性付清第五條承租人負責(zé)支付出租房屋的水費、電費、煤氣費、電話費、光纜電視收視費、衛(wèi)生費和物業(yè)管理費。第六條租賃房的用途：藥品經(jīng)營第七條租賃房的維修由出租人負責(zé)。第八條出租人不允許承租人轉(zhuǎn)租租賃房。第九條合同解除的條件有下列情形之一，

6、出租人有權(quán)解除本合同：1、承租人不交付或者不按約定交付租金達六個月以上；2、承租人所欠各項費用達五千元以上；3、未經(jīng)出租人同意，承租人擅自改變出租房用途的；4、承租人使租賃房或所附設(shè)施嚴重損壞的；5、未經(jīng)出租人書面同意，承租人將出租房進行裝修的；6、未經(jīng)出租人書面同意，承租人將出租房轉(zhuǎn)租第三人；7、承租人在出租房進行違法活動的。有下列情形之一，承租人有權(quán)解除本合同；1、出租人遲延交付出租房半個月以上；2、出租人違反本合同約定，不承擔維修責(zé)任，使承租人無法繼續(xù)使用出租房；第十條房屋租賃合同期滿，承租人返還房屋的時間是：租賃合同期滿后十日內(nèi)。第十一條違約責(zé)任：由違約人承擔。出租人未按時或未按要求

7、維修出租房造成承租人人身受到傷害或財務(wù)毀損的，負責(zé)賠償損失。承租人逾期交付租金的，除應(yīng)及時如數(shù)補交外，還應(yīng)支付滯納金。承租人違反合同，擅自將出租房轉(zhuǎn)租第三人使用的，因此造成出租房毀壞的，應(yīng)負損害賠償責(zé)任。第十二條合同爭議的解決方式：本合同在履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方當事人協(xié)商解決；也可由有關(guān)部門調(diào)解；協(xié)商或調(diào)解不成的，按下列第（一）種方式解決：（一）提交仲裁委員會仲裁；（二）依法向人民法院起訴。第十三條未盡