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1、纖維膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管殘余結(jié)石76例臨床分析作者：姚貴文張福張國林楊丹【摘要】目的探討纖維膽道鏡經(jīng)T管竇道治療肝內(nèi)外膽管殘余結(jié)石76例臨床作用。方法對1993年6月～2004年6月應(yīng)用纖維膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管殘余結(jié)石76例病例進行臨床分析，并對膽道鏡取石、膽管狹窄、T管脫出處理及彗星征定律的重要臨床意義進行探討。結(jié)果76例殘余結(jié)石中73例在本院治愈，2例轉(zhuǎn)入北大第一醫(yī)院法治療后治愈，治愈率98.7%。結(jié)論（1）膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管殘余結(jié)石治愈率高、收效快、痛苦小、安全易行。不需麻醉，不禁食，門診即可實行。無嚴(yán)重合并癥，
2、病死率為0。是一種十分安全和行之有效的治療方法;（2）彗星征定律是避免肝內(nèi)膽管結(jié)石漏診的重要規(guī)則;（3）術(shù)中纖維膽道鏡檢查與取石是降低肝內(nèi)外膽管殘余率的重要手段;（4）同時強調(diào)手術(shù)、內(nèi)鏡兩種手段，需要相互配合，相輔相成，才能達(dá)到最佳治療效果?！ ￡P(guān)鍵詞纖維膽道鏡肝內(nèi)外膽管殘余結(jié)石彗星征定律 肝內(nèi)外膽管結(jié)石是我國城鄉(xiāng)，尤其是農(nóng)村的多發(fā)膽管疾患。多年來一直采用切開取石或應(yīng)用各種內(nèi)外引流來治療。但僅憑外科手術(shù)及普通器械，難以取凈。其術(shù)后殘石率為30.36%，肝內(nèi)殘余結(jié)石可高達(dá)96%［1］纖維膽道鏡為術(shù)后殘余結(jié)石這一疑難課題開
3、辟了一條行之有效的治療方法?，F(xiàn)將纖維膽道鏡治療殘余結(jié)石76例的結(jié)果報告如下?！ ?資料與方法 1.1臨床資料本文總結(jié)了1993年6月～2004年6月期間所治療肝內(nèi)外膽管殘余結(jié)石76例臨床病案，本組患者男32例，女44例，年齡32～79歲，平均年齡57.6歲。膽總管結(jié)石15例，肝內(nèi)膽管結(jié)石43例，肝內(nèi)外膽管結(jié)石18例，右肝結(jié)石9例，左肝結(jié)石8例，尾狀葉結(jié)石l例，左、右肝結(jié)石25例，伴有肝內(nèi)膽管狹窄39例，占肝內(nèi)結(jié)石63.9%，伴有彗星征19例，占肝內(nèi)結(jié)石31.1%，結(jié)石嵌頓者18例，占肝內(nèi)結(jié)石29.5%。術(shù)式:膽總管探查
4、，T管引流者75例，膽腸吻合1例?！ ?.2方法 1.2.1儀器設(shè)備OlympusCHF-P20膽道鏡及其成像系統(tǒng)、取石籃、活檢鉗、沖洗管、膽道擴張氣囊等?！ ?.2.2術(shù)前準(zhǔn)備取石時間在術(shù)后6周以后，如合并影響組織修復(fù)的可延長時間，術(shù)前不禁食，不麻醉，門診即可進行?！ ?.2.3操作必須在直視下沿竇道緩緩向前進入膽道，遵循“進進退退，有孔進鏡”的原則，先檢查肝膽管，后檢查膽總管遠(yuǎn)端，了解結(jié)石的分布情況，有無肝內(nèi)膽管狹窄及彗星征。如膽總管有結(jié)石應(yīng)先取出以降低膽道壓力。對于較大結(jié)石可用活檢鉗咬碎結(jié)石取出，對于較小結(jié)石，可
5、用張寶善教授發(fā)明的“膽鏡碎石吸附器”巧妙地將結(jié)石碎屑吸出，或沖洗排出。對于大量結(jié)石宜分次取出。結(jié)束取石前，應(yīng)盡量取凈膽總管結(jié)石，防止膽總管梗阻，無法夾閉T管。 1.2.4膽管狹窄的處理可用氣囊擴張，膜性狹窄可用膽道鏡身擴張，或活檢鉗撕破。對于左、右肝管明顯狹窄，取凈結(jié)石后放置支架，行膽鏡內(nèi)瘺術(shù)治療。放置時間由膽管部位的具體情況決定，一般在3個月～1年之內(nèi)?！ ?.2.5術(shù)后處理重置T管，常規(guī)開放引流24h后視情況夾閉。一般不需應(yīng)用抗生素。鏡下取凈結(jié)石后，再行T管造影及超聲檢查均提示無結(jié)石后才能拔管?！ ?結(jié)果 2.1
6、治療結(jié)果根據(jù)張氏標(biāo)準(zhǔn)［2］:76例患者73例在本院治愈，2例膽鏡取石后未見結(jié)石，但經(jīng)T管造影及超聲均提示殘余結(jié)石，轉(zhuǎn)入北京大學(xué)第一醫(yī)院治愈，治愈率達(dá)98.7%，1例患者治療中T管脫出，未來院重新置管，放棄治療。5例T管脫出，10h～3.5d給予重新置管后治愈。39例膽管狹窄，16例行氣囊擴張，余用鏡身擴張或活檢鉗撕破。有彗星征19例，在相應(yīng)部位均發(fā)現(xiàn)膽管狹窄，將狹窄擴開后均可見結(jié)石及膿液?！ ?.2并發(fā)癥無嚴(yán)重并發(fā)癥。1例膽管出血，給予鏡身壓迫，灌注含腎上腺素的生理鹽水，術(shù)后給予止血，對癥治療治愈。3例術(shù)后發(fā)熱，給予開放
7、T管及應(yīng)用抗生素后緩解。2例腹瀉，未給予處置。l例竇道斷裂，通過導(dǎo)絲將T管插入膽管，觀察治療2周后再行取石?！ ?討論 原發(fā)性膽管結(jié)石多自青壯年發(fā)病，病程長，病變涉及肝內(nèi)外膽管和肝臟實質(zhì)，常引起膽系、肝臟乃至全身性改變。外科手術(shù)、溶石以及中藥排石等治療效果均不滿意。尤其是肝內(nèi)膽管結(jié)石，它給臨床上帶來了2個有別于腹內(nèi)其它外科疾病的突出問題:（1）非腫瘤性膽道疾病死亡的重要原因。（2）膽道再次手術(shù)的最主要原因［3］。纖維膽道鏡技術(shù)的出現(xiàn)解決了膽道術(shù)后殘余結(jié)石這一疑難課題開辟了一條行之有效的治療途徑，降低了膽道術(shù)后殘余結(jié)石的
8、發(fā)生率，使病人避免了遭受再次手術(shù)的痛苦。 3.1關(guān)于彗星征定律的認(rèn)識1989年張寶善教授發(fā)現(xiàn)了一條規(guī)律即:“在肝內(nèi)膽管有彗星征必有膽管狹窄和結(jié)石，但不能逆返”［4，5］。彗星征定律的發(fā)現(xiàn)具有重要臨床意義:認(rèn)識彗星征就可以避免肝內(nèi)膽管結(jié)石的漏診，直接影響到肝內(nèi)膽管殘余結(jié)石的治療效果;認(rèn)識彗星征定律，可以防止膽道造影漏
