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1、胸腔積液(pleuraleffussion)浙江省中山醫(yī)院呼吸科劉文兵[概述]胸膜的臟層和壁層之間為一潛在腔隙，正常情況下其內(nèi)只含有少量液體約10～15ml，起到潤(rùn)滑作用，其產(chǎn)生和吸收處于動(dòng)態(tài)平衡中，任何病理原因加速其產(chǎn)生和減少其吸收就出現(xiàn)胸腔積液。1胸腔積液的定義23[病因]一、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高如充血性心衰、縮窄性心包炎、上腔靜脈受阻等形成漏出液二、胸膜毛細(xì)血管壁通透性增加如胸膜炎癥（結(jié)核、肺炎）結(jié)締組織病、胸膜腫瘤形成滲出液4三、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低如低蛋白血癥、肝硬化、腎病等，形成漏出液四、胸膜淋巴引流障礙如癌性淋巴管阻塞、淋巴管發(fā)育異常
2、等，形成滲出液五、外傷所致胸腔內(nèi)出血、胸導(dǎo)管破裂，前者導(dǎo)致血胸、后者導(dǎo)致乳糜胸56滲出液診斷標(biāo)準(zhǔn)Light標(biāo)準(zhǔn)：-胸腔積液蛋白/血清蛋白>0.5-胸腔積液LDH/血清LDH>0.6-胸腔積液LDH的絕對(duì)值>200U/L或≥血清高限的2/3比重>1.018蛋白定量>3g/L7滲出液產(chǎn)生機(jī)制胸膜毛細(xì)血管通透性增加淋巴引流障礙損傷所致胸腔內(nèi)出血8漏出液產(chǎn)生機(jī)制胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低胸膜腔負(fù)壓增加9臨床表現(xiàn)癥狀：可有發(fā)熱、胸痛、胸悶、心悸等體征：依胸液量不癥狀：呼吸困難咳嗽、胸痛、發(fā)熱、乏力…體征：積液體征超聲波：敏感，定位準(zhǔn)確，評(píng)估積液
3、量，尋找穿刺點(diǎn)影像學(xué)檢查：10影像學(xué)表現(xiàn)11影像學(xué)表現(xiàn)12影像學(xué)表現(xiàn)13影像學(xué)表現(xiàn)14影像學(xué)表現(xiàn)15B超的價(jià)值定位觀察胸膜腔的病變引導(dǎo)穿刺、活檢16胸膜病變發(fā)現(xiàn)其他相關(guān)病變（腫瘤、間質(zhì)病等）引導(dǎo)活檢CT的價(jià)值17[診斷]胸腔積液的診斷步驟一般包括如下幾個(gè)方面（一）明確有無(wú)胸腔積液（二）明確胸腔積液的性質(zhì)明確胸腔積液是漏出液還是滲出液18胸腔漏出液和滲出液的特點(diǎn)漏出液滲出液胸水外觀透明清亮混濁靜置不疑固易凝白細(xì)胞數(shù)<100×106/L>500×106/L比重<1.016>1.018蛋白定性陰性陽(yáng)性蛋白定量<30g/L>30g/LPH>7.3<7.3LDH<200
4、u/L>200u/L19滲出液Light標(biāo)準(zhǔn):Pr25g/L-30g/L,符合下列任一項(xiàng)即為滲出液：1）胸液/血清Pr>0.5;2)胸液/血清LDH>0.6;3)胸液LDH>血清正常值高限的2/320有核細(xì)胞滲出液：>500×106/L-單核細(xì)胞為主：結(jié)核性、腫瘤-中性粒細(xì)胞為主：見(jiàn)于急性細(xì)菌性胸膜炎、急性肺栓塞、急性胰腺炎、結(jié)核性早期-嗜酸粒細(xì)胞↑：寄生蟲(chóng)、過(guò)敏性疾病、氣胸、血胸-漿細(xì)胞：多發(fā)性骨髓瘤漏出液：以單核細(xì)胞為主。出現(xiàn)中性粒細(xì)胞為主的情況，應(yīng)考慮其他診斷。21RBC淡紅色：5×109/L，（結(jié)核或腫瘤）肉眼血性：100×109/L，（創(chuàng)傷、肺梗死、
5、腫瘤）22其它細(xì)胞惡性胸腔積液：40-90%（+）LE細(xì)胞：SLE23胸水生化蛋白：-含量、胸液/血清比值-CEA:>20μg/L，或胸液/血清比值>1，提示惡性胸液-鐵蛋白：增高，提示惡性胸液LDH葡萄糖：-低糖：胸水葡萄糖<60mg/dl或胸水/血清比值<0.5-胸水葡萄糖=0：僅見(jiàn)于膿胸和類風(fēng)濕24酶學(xué)ADA（adenosinedeaminase，腺苷酸脫氨酶）↑：主要見(jiàn)于結(jié)核、惡性淋巴瘤和類風(fēng)濕和膿胸-ADA不高對(duì)于結(jié)核具有很高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值25免疫學(xué)檢查SLE患者胸水ANA大于1：160或胸水/血清ANA之比大于1.0可考慮SLE所致胸水的診斷。26
6、胸液類脂乳糜胸：中性脂肪、甘油三脂增高，見(jiàn)于胸導(dǎo)管破裂“乳糜樣”或膽固醇性胸液：陳舊性積液膽固醇積聚27結(jié)核性胸膜炎28結(jié)核性胸膜炎臨床上已排除其它原因引起的胸膜炎。結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。29結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎多數(shù)發(fā)生于原發(fā)感染后6-12周胸膜下的病灶破裂，引發(fā)胸膜腔內(nèi)的免疫反應(yīng)。其中內(nèi)皮細(xì)胞和間皮細(xì)胞是初始階段的主要細(xì)胞。65%未經(jīng)治療的結(jié)核性胸膜炎患者在胸膜炎緩解后5年內(nèi)會(huì)出現(xiàn)活動(dòng)性結(jié)核30結(jié)核性胸膜炎診斷根據(jù)癥狀、體癥、輔助檢查綜合判斷抗結(jié)核化療有效，支持診斷31結(jié)核性胸膜炎治療1.化療2.積極排液3.對(duì)癥治療32結(jié)核性
7、胸膜炎結(jié)核性胸膜炎最常見(jiàn)多為青壯年起病急或亞急性，突然胸痛，針刺樣常伴有結(jié)核毒血癥狀胸腔積液的癥狀和體征滲出液，淋巴細(xì)胞為主胸水ADA>45U/ml胸水沉渣找抗酸桿菌陽(yáng)性率約20％胸膜活檢陽(yáng)性率60％-80％PPD強(qiáng)陽(yáng)性33肺炎旁胸水及膿胸胸膜腔感染可見(jiàn)于各個(gè)年齡的患者，老人和兒童多見(jiàn)。糖尿病、酗酒、吸毒和有基礎(chǔ)肺病者比例更高一些。大多數(shù)復(fù)雜的肺炎旁胸水和膿胸繼發(fā)于社區(qū)獲得性肺炎。醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的胸膜感染，尤其有陰性桿菌存在時(shí)預(yù)后差。外觀為膿性的胸腔感染死亡率接近20%34肺炎旁胸水及膿胸類肺炎性胸膜炎肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張引起的胸腔積液，細(xì)菌、病毒、支原體、真
8、菌…原發(fā)病臨床特點(diǎn)胸痛積液量少滲出液，
