神經(jīng)端側(cè)縫合法的研究與應(yīng)用的論文

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1、神經(jīng)端側(cè)縫合法的研究與應(yīng)用的論文作者：張東　凌彤周圍神經(jīng)損傷后肢體傷殘率較高，本世紀(jì)以來人們?cè)囉枚喾N修復(fù)方法以提高療效。smith(1964年)應(yīng)用神經(jīng)束膜縫合術(shù)，將神經(jīng)功能優(yōu)良率由神經(jīng)外膜縫合時(shí)的50％一60％提高到70％一80％。應(yīng)用神經(jīng)移植或神經(jīng)轉(zhuǎn)位術(shù)治療神經(jīng)缺損，也有較好的效果。但由于神經(jīng)端端縫合時(shí)對(duì)感覺束和運(yùn)動(dòng)束缺乏準(zhǔn)確、實(shí)用的定位方法；長(zhǎng)段、粗大神經(jīng)缺損時(shí)移植物來源困難；非自體神經(jīng)移植物缺乏有效的神經(jīng)再生微環(huán)境，尚未完全過渡到臨床[1]。有些方法在取得一定療效的同時(shí)，又帶來某些問題[2,3]。近年來神經(jīng)端側(cè)縫合研究的進(jìn)展，為臨床治療周圍神經(jīng)損傷提供了新思路

2、[4—14]。一、神經(jīng)端側(cè)縫臺(tái)的改革　　神經(jīng)端側(cè)縫合術(shù)是將損傷后的神經(jīng)遠(yuǎn)斷端縫到一條正常神經(jīng)的側(cè)方，供神經(jīng)干的外膜可開窗或不開窗，并不損傷供神經(jīng)束?！　”臼兰o(jì)初，ballance首先報(bào)道了應(yīng)用面神經(jīng)與副神經(jīng)端側(cè)縫合治療面神經(jīng)麻痹，術(shù)后出現(xiàn)面部與肩同步運(yùn)動(dòng)。viterbo等[5]將大鼠腓神經(jīng)切斷后與脛神經(jīng)(外膜不開窗)端側(cè)縫合，7．7個(gè)月后，腓神經(jīng)遠(yuǎn)端平均有498條再生纖維，75％的脛前肌有再生神經(jīng)支配，說明正常的供神經(jīng)可發(fā)出側(cè)枝并傳導(dǎo)電刺激，神經(jīng)外膜對(duì)側(cè)枝發(fā)芽不構(gòu)成絕對(duì)障礙。洪光祥等[11]使用神經(jīng)移植段做兩處端側(cè)縫合，與直接端側(cè)縫合及端端縫合進(jìn)行比較，各組結(jié)果差異無

3、顯著性。.然而也有不同結(jié)論，bertelli等[8]用纖維蛋白膠做大鼠尺神經(jīng)移植段與正中神經(jīng)端側(cè)吻合，3—6個(gè)月后，通過握力測(cè)試、辣椒素試驗(yàn)和熱板試驗(yàn)，沒有發(fā)現(xiàn)感覺和運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，認(rèn)為神經(jīng)外膜、束膜和基底膜是阻止側(cè)枝發(fā)芽的有效屏障?！　≡谂R床上，viterbo等[12]對(duì)臂叢根性撕脫傷通過多組神經(jīng)移植與膈神經(jīng)行端側(cè)縫合，術(shù)后1年在電生理上觀察到神經(jīng)再生現(xiàn)象。陳振兵等[13]發(fā)現(xiàn)有3例在切取腓腸神經(jīng)后，將其遠(yuǎn)斷端與腓淺神經(jīng)行端側(cè)縫合，經(jīng)過9—10個(gè)月隨訪，足外側(cè)感覺正常，腓淺神經(jīng)支配區(qū)也無異常。羅永湘等[14]對(duì)兩側(cè)陳舊性尺神經(jīng)缺損患者分別于肘部及前臂遠(yuǎn)端將尺神經(jīng)與正中

4、神經(jīng)端側(cè)縫合，經(jīng)8—14個(gè)月隨訪，感覺恢復(fù)滿意，手內(nèi)在肌功能亦有不同程度的恢復(fù)。二、神經(jīng)端側(cè)縫合后再生機(jī)制　　神經(jīng)端側(cè)縫合后的側(cè)枝發(fā)芽再生機(jī)制尚不明確，可能與以下因素有關(guān)。　　1．接觸引導(dǎo)作用：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，端側(cè)縫合處神經(jīng)外膜完整，有連續(xù)的血管網(wǎng)跨過縫合口。良好的端側(cè)接觸、組織結(jié)構(gòu)上的愈合為神經(jīng)再生提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。如果端側(cè)縫合處接觸緊密，則再生神經(jīng)纖維通過多，長(zhǎng)入植入段的距離長(zhǎng)，表明了接觸引導(dǎo)過程中基膜管的基礎(chǔ)[15]?！　?．化學(xué)誘導(dǎo)作用：神經(jīng)損傷后，所支配的靶器官(骨骼肌，腺體等)及schearo等[9]對(duì)供神經(jīng)遠(yuǎn)端的檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯的等[9]將大鼠脛神經(jīng)的腓

5、腸內(nèi)側(cè)頭運(yùn)動(dòng)支切斷，遠(yuǎn)端與脛神經(jīng)端側(cè)縫合，12周后腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的濕重為正常的73％，肌纖維截面積為72％，肌收縮力為60％。曹學(xué)誠等[18]通過測(cè)定乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶活性，比較端側(cè)與端端縫合后遠(yuǎn)端再神經(jīng)化能力，發(fā)現(xiàn)前者僅為后者的2／3，提示應(yīng)慎重評(píng)價(jià)和使用端側(cè)縫合法。目前此項(xiàng)研究集中在兩個(gè)方面：一是運(yùn)動(dòng)纖維萌出數(shù)量和來源。除了常用的有髓神經(jīng)纖維計(jì)數(shù)，chen等[10]使用辣根過氧化物酶示蹤技術(shù)，分析大鼠脛腓神經(jīng)端側(cè)縫合后脊髓中標(biāo)記的感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元位置和數(shù)量，認(rèn)為側(cè)枝發(fā)芽源于正常的脛神經(jīng)，感覺纖維穿透束膜的發(fā)芽能力比較強(qiáng)；另一方面與此相關(guān)，即同一運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元發(fā)出側(cè)枝后如何協(xié)

6、調(diào)所支配的不同效應(yīng)器(屈、伸肌)。tham[9]和chen等[10]的研究都注意到這一問題，因其更有臨床意義。顯然，除了尋找促進(jìn)側(cè)枝發(fā)芽的方法之外，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元與不同效應(yīng)器的協(xié)調(diào)性的關(guān)系更應(yīng)得到重視，很難想象同一運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元萌出的眾多側(cè)枝竟然支配一組拮抗肌，選擇恰當(dāng)?shù)墓┥窠?jīng)是個(gè)關(guān)鍵。　　值得注意的是，側(cè)枝再生的運(yùn)動(dòng)纖維所占比例可能取決于供神經(jīng)外膜開窗處以哪種纖維為主，具有相當(dāng)?shù)呐既恍?，所以在不同的?shí)驗(yàn)中，神經(jīng)端側(cè)縫合后肌肉收縮力可由無反應(yīng)到正常的60％[7—9]。因此、短時(shí)期內(nèi)不可能要求端側(cè)縫合達(dá)到或超過端端縫合的效果?！　⌒〗Y(jié)　　在最為精細(xì)的神經(jīng)束間端端縫合尚不能保證滿

7、意的療效時(shí)，雖然許多動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及部分臨床結(jié)果表明神經(jīng)端側(cè)縫合效果良好，但還有很多問題需要進(jìn)一步研究。如：神經(jīng)外膜與束膜在側(cè)枝發(fā)芽過程中的確切作用；側(cè)枝再生纖維中感覺運(yùn)動(dòng)纖維所占的比例；神經(jīng)遠(yuǎn)側(cè)斷端和靶器官產(chǎn)生的活性物質(zhì)對(duì)不同性質(zhì)神經(jīng)束的作用是否一致等。盡管如此，仍然可以相信神經(jīng)端側(cè)縫合法具有廣闊的應(yīng)用前景，同端端縫合相比，避開了感覺束運(yùn)動(dòng)束定性的難點(diǎn)，操作簡(jiǎn)單靈活，與神經(jīng)小間隙橋接具有異曲同工之處。如果能有效地將ngf與非神經(jīng)移植物(小靜脈、變性骨骼肌、羊膜管、幾丁質(zhì)管和異體小動(dòng)脈等)結(jié)合，以提高其誘導(dǎo)神經(jīng)再生能力，端側(cè)縫合法可以在既無需切取自體神經(jīng)，