硬膜外麻醉并發(fā)癥

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1、脊麻與硬膜外麻醉的神經(jīng)并發(fā)癥硬膜外麻醉的神經(jīng)并發(fā)癥是指因這類麻醉后引起脊髓、神經(jīng)根（前根或后根）或外周神經(jīng)干的損害以及腦脊液壓力變化所產(chǎn)生的感覺與運(yùn)動(dòng)功能障礙。解剖生理與病理基礎(chǔ)?　　脊髓由中央灰質(zhì)與周圍白質(zhì)所組成，灰質(zhì)含有細(xì)胞及神經(jīng)纖維，白質(zhì)只含有神經(jīng)纖維，灰質(zhì)前角含有大的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞，它支配軀干、四肢所有的隨意肌，后角含有較小的神經(jīng)細(xì)胞，它與感覺及脊髓反射有關(guān)，灰質(zhì)的中央側(cè)角有自主神經(jīng)功能，在腰部為交感，骶部為副交感。每一脊髓節(jié)段的白質(zhì)均為灰質(zhì)分三對柱狀物，即前柱、側(cè)柱與后柱，發(fā)自大腦及皮質(zhì)下（紋狀

2、體和前縫核）傳導(dǎo)運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)的纖維進(jìn)入前柱或側(cè)柱，傳導(dǎo)感覺的纖維在下一節(jié)段橫越脊髓而進(jìn)入側(cè)柱或后柱，因此，前柱為運(yùn)動(dòng)纖維，后柱為感覺纖維，側(cè)柱則兩者兼有。脊髓節(jié)段的損害能產(chǎn)生各種不同的生果，前角受損即產(chǎn)生下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合癥，其特征為相應(yīng)肌肉的弛緩性癱瘓，伴有節(jié)段反射消失，癱瘓的肌肉明顯萎縮。骶部前角受損則大小便失禁。若損害僅限于前柱白質(zhì)（局部動(dòng)脈血栓形成），在血運(yùn)阻塞平面以下脊髓所支配的骨骼肌發(fā)生癱瘓，因中樞對脊髓細(xì)胞有調(diào)節(jié)作用，故損害部位以下由于未受損脊髓的釋放作用而增強(qiáng)了節(jié)段反射弧的活動(dòng)，即深腱反射亢進(jìn)

3、及肌張力增加，造成痙攣性癱瘓，大小便潴留，這些征候形成了上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合征。后角與后柱病變，損害相應(yīng)體區(qū)的外周感覺通路，引起感覺遲鈍與反射活動(dòng)減弱，有些本體感覺仍可通過側(cè)柱傳導(dǎo)（脊髓空洞癥）。側(cè)柱損害罕見，若受損可產(chǎn)生上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元合并感覺缺失的綜合癥。中央灰質(zhì)破壞通常與整個(gè)脊髓節(jié)段被侵犯有關(guān)，可發(fā)生于硬膜外血腫、膿腫或腫瘤的壓迫。胸段脊髓中央部的廣泛損害可導(dǎo)致血管運(yùn)動(dòng)功能障礙，出現(xiàn)體位性低血壓，皮溫變化與出汗。脊神經(jīng)根的損害表現(xiàn)為：前根受損產(chǎn)生下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合癥，即肌力減弱或喪失，反射消失，肌肉萎縮與松

4、弛。后根受損產(chǎn)生疼痛、感覺遲鈍、皮膚麻木或反射性痙攣。另外，脊髓的血液供應(yīng)特點(diǎn)與硬膜外麻醉的神經(jīng)并發(fā)癥也有密切關(guān)系。脊髓的血液供應(yīng)較差，從顱內(nèi)椎動(dòng)脈發(fā)出的一條前脊髓動(dòng)脈和兩條后脊髓動(dòng)脈十分細(xì)長，這些血管沿脊髓全長走行，隨長度增加，血管內(nèi)壓力迅速減低。前脊髓動(dòng)脈供血于脊髓前2/3區(qū)域，后脊髓動(dòng)脈供應(yīng)脊髓后1/3區(qū)域。前脊髓動(dòng)脈發(fā)生病變表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)功能障礙，稱為前脊髓動(dòng)脈綜合征。單純損傷后脊髓動(dòng)脈則表現(xiàn)為感覺障礙，多為感覺分離（后柱破壞平面以下深感覺失。而痛溫覺存在）及整個(gè)損害平面麻木，皮膚反射與腱反射消失，

5、稱為脊髓后動(dòng)脈綜合征。由于脊髓前、后動(dòng)脈的血液供應(yīng)不足，必須依靠根動(dòng)脈加強(qiáng)，但根動(dòng)脈細(xì)小，多數(shù)只供應(yīng)于神經(jīng)根，能進(jìn)入脊髓者只有數(shù)條，最粗者為大根動(dòng)脈，它從胸6～腰3的左側(cè)進(jìn)入椎間孔者占78%，脊髓血液的25%～50%由該動(dòng)脈供應(yīng)，在左側(cè)椎旁做廣泛剝離術(shù)時(shí)可能損傷該動(dòng)脈。?發(fā)病原因與表現(xiàn)?　　脊麻與硬膜外麻醉的神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率很低，但其后果很嚴(yán)重，可造成癱瘓或死亡。Dawkins曾報(bào)告，硬膜外麻醉引起暫時(shí)性癱瘓0.1%，永久性癱瘓0.02%，Elsen報(bào)告癱瘓0.15%,感覺異常0.25%。最近Auroy

6、等（1997）71，053例脊麻與硬膜外麻醉（脊麻40，640例硬膜外麻醉30，413例）的并發(fā)癥進(jìn)行了前瞻性臨床研究，結(jié)果有29例發(fā)生心跳驟停，發(fā)生于脊麻26例，發(fā)生于硬膜外麻醉3例。發(fā)生神經(jīng)并發(fā)癥（根性病變、馬尾綜合癥、癱瘓）34例，其發(fā)生率為0.047%。Freedman等（1998）對1，863例脊麻的神經(jīng)并發(fā)癥進(jìn)行前瞻性臨床研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)麻醉消失后有短期的神經(jīng)癥狀，表現(xiàn)為臀部、大腿疼痛、感覺遲鈍。利多卡因發(fā)生率最高，其次是地卡因，布比卡因，截石位與膝關(guān)節(jié)彎曲的手術(shù)體位的發(fā)生率比其它體位高，認(rèn)為

7、與腰骶部神經(jīng)受牽拉有關(guān)。?穿刺或?qū)Ч軗p傷?　　穿刺損傷脊髓極為罕見，若誤穿入脊髓可產(chǎn)生劇烈疼痛，偶爾發(fā)生意識消失或暫時(shí)性動(dòng)脈血壓增高。神經(jīng)根受刺激或損傷較為常見，其感覺障礙多于運(yùn)動(dòng)障礙。硬膜穿破后腦脊液外漏，顱內(nèi)壓減低，腦血管代償性擴(kuò)張，疼痛感受器牽拉，導(dǎo)致前額與枕部疼痛，直立時(shí)加重，平臥減輕，孕婦發(fā)生率較高，口服或肌注咖啡因等綜合療法效果較好。劇烈或長時(shí)間頭痛可行硬膜外腔自身血液填充（5～10mL）或持續(xù)硬膜外腔點(diǎn)滴生理鹽水（30mL/h，連續(xù)24小時(shí)）。?　　插入之導(dǎo)管太堅(jiān)硬可引起神經(jīng)根損傷，導(dǎo)管過

8、長容易打結(jié)，有報(bào)道導(dǎo)管留置引起脊髓前動(dòng)脈綜合征，拔出后癥狀消失。?血腫壓迫?　　硬膜外腔血腫或膿腫壓迫脊髓可引起癱瘓。硬膜外腔血管從豐富，穿刺或放置導(dǎo)管易引起出血，出血發(fā)生率約為9.6%～25.9%。血腫壓迫造成癱瘓?jiān)谟材ね饴樽砩窠?jīng)并發(fā)癥中占第一位。術(shù)前接受較長時(shí)間抗凝藥治療、凝血功能障礙或血小板減少癥、老年人動(dòng)脈硬化與高血壓、多次穿刺不順利或穿刺時(shí)有明顯出血等，則容易引起硬膜外腔出血，形成血腫壓迫。壓迫對脊髓引起的損害與壓力大小、壓迫速度