ws329-2011 麻醉記錄單

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1、ICs11.020C05中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準Ws329-ˉ2011醉記standardFora11esthesiarecord2011-12-01勇弓施201卜Jt-0丨發(fā)布中華人民共和國衛(wèi)生部發(fā)布V叫s329-ˉ2011目刂舀本標準中除第4幸、5.1、5.2、6.3.8.2、6.3.8.4為推薦佳條款外,其余均為強制性條款。本標準由衛(wèi)生部醫(yī)療服務標準專業(yè)委員會提出。本標準由中華人民共和國衛(wèi)生部批準。本標準按照GB/T1.⒈-2009給出的規(guī)則起草。本標準起草單位:中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院、上海交通大學附屬瑞金醫(yī)院、四川大學華西醫(yī)院、華中科

2、技大學附屬協(xié)和醫(yī)院、中國人民解放軍總醫(yī)院、北京三博腦科醫(yī)院、首都醫(yī)科大學附屬同仁醫(yī)院、中南大學湘雅醫(yī)院、中山大學附屬第一醫(yī)院、北京大學第一醫(yī)院、中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院。^本標準主要起草人:黃宇光、于布為t裴麗堅、劉進、姚尚龍、米衛(wèi)東、王保國、李天佐、郭曲練、黃文起、王東信、王俊科、趙晶、王怡、王玲、徐仲煌、朱斌、朱波、龔亞紅。標準分享網www.bzfxw.com免費下載Ws329——2011麻醉記錄單1范圍本標準規(guī)定了建立麻醉記錄的內容范圍。本標準適用于仝國各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構及其醫(yī)務人員建立和使用麻醉記錄。2規(guī)范性引用文件下列文件對于本文件的應

3、用是必不可少的。凡是注日期的引用文件,僅注日期的版本適用于本文(包括所有的修改單)適用于本文件。件。凡是不注日期的引用文件,其最新版本GB3100國際單位制及其應用(ISO1000)GB3101有關量、單位和符號的一般原則(IS031峋)GB3102量和單位EIS031]DA/T11—1994文件用紙耐久性測試法DA/T16—1995檔案字跡材料耐久性測試法WSHRCO0。03住院病案首頁基本數(shù)據集3術語和定義www.bzfxw.com下列術語和定義適用于本文件。3.1柝壽歷百InedicaⅡreCord(急)診病歷醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文

4、字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門和住院病歷。3.2麻醉記錄anesthesiarecc,rd麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫。4麻醉記錄用紙耐久性的技術要求麻醉記錄用紙的技術要求宜符合DA/T11-1994中對一般耐久紙的技術要求。5麻醉記錄書寫要求5.1宜使用藍黑墨水、碳素墨水,需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。5.2書寫麻醉記錄用的墨水、圓珠筆用油墨和復寫紙等字跡材料的耐久性宜符合DA/T16—1995。5.3應當使用中文簡體,通用的外文縮寫,無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱

5、等可以使用外文。5.4麻醉記錄書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語,文字工整,字跡清晰,表述準確,語句通順,標點正確。5.5當手術超過5h,單頁麻醉記錄不能滿足要求時,須另附頁書寫。附頁中的術前情況、手術方式、1、Vs329-—2011乎術者、麻醉方式、麻醉者、器械護卜、巡田護卜笱JⅡ、訌l貞勹∷∮完燁n附頁屮的麻llt小絎、麻醉期悶并發(fā)"丿ˉ癥、特殊事件或突發(fā)情況及處理、離室估息只ll;記玟次(,5.6麻醉記錄書寫過程中出現(xiàn)錯字時J立當川雙線劃在鈷寧卜,保留原記錄沽楚、可辨.修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的寧跡。5.7上級醫(yī)務人員有審查修改

6、下級醫(yī)務人員書巧的庥醉記錄的責任。麻醉記錄由相應麻醉醫(yī)師簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的麻醉記錄,應當經過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修麻醉醫(yī)師由醫(yī)療機構根據其勝任本專業(yè)上作實際情況認定后書寫麻醉記錄。5.8打印的麻醉記錄是指應用字處理軟件編輯生成并打印的麻醉記錄(如Word文檔、WPs文檔等)。打印的麻醉記錄應當按照本標準的內容要求錄人并及時打印,由相應醫(yī)務人員手寫簽名。醫(yī)療機構打印的麻醉記錄應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認,符合病歷保存期限和復印的要求。打印的麻醉記錄在編輯過程中應當按照權限要求進行

7、修改,已完成錄人打印并簽名的麻醉記錄不得修改。5,9電子病歷中麻醉記錄部分的內容要求同下文,其余關于電子的病歷的管理及規(guī)范電子病歷的使用等應符合衛(wèi)生部關于印發(fā)《電子病歷基本規(guī)范(試行)》的通知(衛(wèi)醫(yī)改發(fā)〔2010〕24號)的有關規(guī)定。6麻醉記錄內容要求麻醉記錄應客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。內容應包括患者一般信息、術前情況、術中情況、離室信息。6.1患者一般www.bzfxw.com信息麻醉記錄中患者的一般信息應包括姓名、性別、年齡、身高、體重、科別、病房、病歷號、日期、頁碼。6.1.1姓名麻醉記錄中的患者姓名應與病歷首頁內容中的姓名一致。6

8、.1.2性另刂麻醉記錄中的患者性別應與病歷首頁內容中的性別一致。6.1.3年齡麻醉記錄中的年齡:新生兒應精確到天;嬰兒應精