ws329-2011 麻醉記錄單

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1、ICs11.020C05中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)Ws329-ˉ2011醉記standardFora11esthesiarecord2011-12-01勇弓施201卜Jt-0丨發(fā)布中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部發(fā)布V叫s329-ˉ2011目刂舀本標(biāo)準(zhǔn)中除第4幸、5.1、5.2、6.3.8.2、6.3.8.4為推薦佳條款外,其余均為強(qiáng)制性條款。本標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)提出。本標(biāo)準(zhǔn)由中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部批準(zhǔn)。本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T1.⒈-2009給出的規(guī)則起草。本標(biāo)準(zhǔn)起草單位:中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院、上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院、華中科

2、技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院、中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院、北京三博腦科醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬同仁醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院。^本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人:黃宇光、于布為t裴麗堅(jiān)、劉進(jìn)、姚尚龍、米衛(wèi)東、王保國(guó)、李天佐、郭曲練、黃文起、王東信、王俊科、趙晶、王怡、王玲、徐仲煌、朱斌、朱波、龔亞紅。標(biāo)準(zhǔn)分享網(wǎng)www.bzfxw.com免費(fèi)下載Ws329——2011麻醉記錄單1范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了建立麻醉記錄的內(nèi)容范圍。本標(biāo)準(zhǔn)適用于仝國(guó)各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員建立和使用麻醉記錄。2規(guī)范性引用文件下列文件對(duì)于本文件的應(yīng)

3、用是必不可少的。凡是注日期的引用文件,僅注日期的版本適用于本文(包括所有的修改單)適用于本文件。件。凡是不注日期的引用文件,其最新版本GB3100國(guó)際單位制及其應(yīng)用(ISO1000)GB3101有關(guān)量、單位和符號(hào)的一般原則(IS031峋)GB3102量和單位EIS031]DA/T11—1994文件用紙耐久性測(cè)試法DA/T16—1995檔案字跡材料耐久性測(cè)試法WSHRCO0。03住院病案首頁(yè)基本數(shù)據(jù)集3術(shù)語(yǔ)和定義www.bzfxw.com下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。3.1柝壽歷百InedicaⅡreCord(急)診病歷醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文

4、字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門和住院病歷。3.2麻醉記錄anesthesiarecc,rd麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫。4麻醉記錄用紙耐久性的技術(shù)要求麻醉記錄用紙的技術(shù)要求宜符合DA/T11-1994中對(duì)一般耐久紙的技術(shù)要求。5麻醉記錄書(shū)寫要求5.1宜使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水,需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。5.2書(shū)寫麻醉記錄用的墨水、圓珠筆用油墨和復(fù)寫紙等字跡材料的耐久性宜符合DA/T16—1995。5.3應(yīng)當(dāng)使用中文簡(jiǎn)體,通用的外文縮寫,無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱

5、等可以使用外文。5.4麻醉記錄書(shū)寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),文字工整,字跡清晰,表述準(zhǔn)確,語(yǔ)句通順,標(biāo)點(diǎn)正確。5.5當(dāng)手術(shù)超過(guò)5h,單頁(yè)麻醉記錄不能滿足要求時(shí),須另附頁(yè)書(shū)寫。附頁(yè)中的術(shù)前情況、手術(shù)方式、1、Vs329-—2011乎術(shù)者、麻醉方式、麻醉者、器械護(hù)卜、巡田護(hù)卜笱JⅡ、訌l貞勹∷∮完燁n附頁(yè)屮的麻llt小絎、麻醉期悶并發(fā)"丿ˉ癥、特殊事件或突發(fā)情況及處理、離室估息只ll;記玟次(,5.6麻醉記錄書(shū)寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)J立當(dāng)川雙線劃在鈷寧卜,保留原記錄沽楚、可辨.修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的寧跡。5.7上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改

6、下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)巧的庥醉記錄的責(zé)任。麻醉記錄由相應(yīng)麻醉醫(yī)師簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫的麻醉記錄,應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修麻醉醫(yī)師由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)上作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫麻醉記錄。5.8打印的麻醉記錄是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的麻醉記錄(如Word文檔、WPs文檔等)。打印的麻醉記錄應(yīng)當(dāng)按照本標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容要求錄人并及時(shí)打印,由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印的麻醉記錄應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn),符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。打印的麻醉記錄在編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行

7、修改,已完成錄人打印并簽名的麻醉記錄不得修改。5,9電子病歷中麻醉記錄部分的內(nèi)容要求同下文,其余關(guān)于電子的病歷的管理及規(guī)范電子病歷的使用等應(yīng)符合衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《電子病歷基本規(guī)范(試行)》的通知(衛(wèi)醫(yī)改發(fā)〔2010〕24號(hào))的有關(guān)規(guī)定。6麻醉記錄內(nèi)容要求麻醉記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。內(nèi)容應(yīng)包括患者一般信息、術(shù)前情況、術(shù)中情況、離室信息。6.1患者一般www.bzfxw.com信息麻醉記錄中患者的一般信息應(yīng)包括姓名、性別、年齡、身高、體重、科別、病房、病歷號(hào)、日期、頁(yè)碼。6.1.1姓名麻醉記錄中的患者姓名應(yīng)與病歷首頁(yè)內(nèi)容中的姓名一致。6

8、.1.2性另刂麻醉記錄中的患者性別應(yīng)與病歷首頁(yè)內(nèi)容中的性別一致。6.1.3年齡麻醉記錄中的年齡:新生兒應(yīng)精確到天;嬰兒應(yīng)精